慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病以下簡(jiǎn)稱(chēng)

1、慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，COPD ）是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國(guó)居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。2015 年發(fā)布的中40 歲及以上人群慢一、我國(guó)慢阻肺的現(xiàn)狀 （一）患病率。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告，我國(guó)9.9%（二）疾病負(fù)擔(dān)。 根據(jù)近期中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位（僅次于腦血

2、管疾病、后背部和頸部疼痛、缺血性心臟?。＃ㄈ┞璺卧\治情況 。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)往往已到疾病的中晚期。對(duì)于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費(fèi)巨大，而治療效果不佳。 目前，我國(guó)還存在慢阻肺漏診、 誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生， 預(yù)防、監(jiān)測(cè)并積極治療并發(fā)癥， 延緩肺功能的下降，改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用。（二）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺

3、管理中的作用和任務(wù)。1 . 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識(shí)別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)到二級(jí)及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。2 .二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評(píng)估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級(jí)治療方案。如果二級(jí)醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺的診療工作，并與基層

4、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。三級(jí)醫(yī)院的任務(wù)主要是對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù) 指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等 的診治及會(huì)診。對(duì)于部分疑難病例，協(xié)助二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師 制定診治方案，評(píng)估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診 斷及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控 制。（二）路徑（如下圖）（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)1 ）初次篩查疑診慢阻肺患者。（ 2 ）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。（ 3 ）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治。

5、（ 4 ）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。（ 5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不 清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（ 6 ）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病。（ 7 ）對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者

6、。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)(1 )初次疑診慢阻肺，已明確診斷， 確定治療方案。(2 )慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。(3 )慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估 了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。(4 )診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評(píng)估 (一)慢阻肺疑似患者的識(shí)別。1 .有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。2 .有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。3 .有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。4 .上述三類(lèi)人群

7、建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。表1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多， 慢阻肺的可能性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果呼吸困難進(jìn)行性加重（逐漸惡化）通常在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在（每天均有發(fā)生）患者常描述為：呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰可為任何類(lèi)型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素吸（尤其是）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史1（二）慢阻肺診斷與評(píng)估慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/

8、用力肺活量（FEV1/FVC ） <70% ,可診斷慢阻肺。1 .病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、 氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度。（2 ）個(gè)人史：吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史, 化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染史（3 ）既往史：了解有無(wú)支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史(4)家族史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)慢阻肺、哮喘等家族史。(5)社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。2 .體格檢查。(1 )測(cè)量身高、體重。(2 )有否口唇紫綃、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。(3 )有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫

9、、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。3 .實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng) 的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳 見(jiàn)“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)”(表5)。4 .肺功能分級(jí)。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積(FEV1 )占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分級(jí)(表2)。表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí) (基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 )患者 FEV1/FVC <0.70分級(jí)肺功能結(jié)果輕度FEV1 >80%預(yù)計(jì)值中度50% &FEV1V80% 預(yù)計(jì)值重度30% & FEV < 50% 預(yù)計(jì)值極重度FEVi <30% 預(yù)計(jì)值5 .綜合評(píng)估。慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表2）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表3）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表 4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表 5）。表3 mMRC 呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）請(qǐng)?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）呼吸困難呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)等級(jí)程度簡(jiǎn)略描述0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)