腦干出血護(hù)理查房ppt課件

1、腦干出血護(hù)理查房1.內(nèi)容內(nèi)容2腦血栓與腦出血的鑒別腦血栓與腦出血的鑒別1.發(fā)病誘因不同：發(fā)病誘因不同：腦出血多因情緒激動、過度緊張、或用力過猛等腦出血多因情緒激動、過度緊張、或用力過猛等誘因，引起血壓驟然升高，使腦內(nèi)動脈血管破裂誘因，引起血壓驟然升高，使腦內(nèi)動脈血管破裂出血出血;而腦血栓常因血壓過低，或汗出過多等導(dǎo)致而腦血栓常因血壓過低，或汗出過多等導(dǎo)致血液濃縮、血粘度增高、血流緩慢而誘發(fā)。血液濃縮、血粘度增高、血流緩慢而誘發(fā)。2.發(fā)病情況不同：發(fā)病情況不同：腦出血大多在活動狀態(tài)下急性起病，病勢較兇猛腦出血大多在活動狀態(tài)下急性起病，病勢較兇猛;而腦血栓常在安靜狀態(tài)下如睡眠中起病，起病較而腦血栓

2、常在安靜狀態(tài)下如睡眠中起病，起病較腦出血相對緩慢。腦出血相對緩慢。3.體征不完全相同：體征不完全相同：腦出血和腦血栓均可以發(fā)生偏癱，但腦出血也可腦出血和腦血栓均可以發(fā)生偏癱，但腦出血也可以以3v出現(xiàn)四肢癱，或輕癱，或單癱，或不癱，如小腦出現(xiàn)四肢癱，或輕癱，或單癱，或不癱，如小腦出血就不發(fā)生癱瘓。而腦血栓多發(fā)生于頸內(nèi)動脈出血就不發(fā)生癱瘓。而腦血栓多發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，一般均出現(xiàn)癱瘓。系統(tǒng)，一般均出現(xiàn)癱瘓。v4.腦腦CT表現(xiàn)不同：表現(xiàn)不同：腦出血表現(xiàn)為腦組織內(nèi)高密腦出血表現(xiàn)為腦組織內(nèi)高密度改變；度改變；v腦血栓則為低密度改變。腦血栓則為低密度改變。v5.病情輕重不同：病情輕重不同：v通常腦出血病情

3、大多較嚴(yán)重，不少病人甚至出現(xiàn)通常腦出血病情大多較嚴(yán)重，不少病人甚至出現(xiàn)昏迷、二便失禁等危重癥狀；而腦血栓則相對病昏迷、二便失禁等危重癥狀；而腦血栓則相對病情較輕，神志多清楚，多無二便失禁。情較輕，神志多清楚，多無二便失禁。4疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識概述概述（1）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。（2）腦干出血量在）腦干出血量在15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%左右。腦左右。腦干出血量在干出血量在15ml以上，死亡率以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血左右。其中腦干出血量超過量超過20ml以上的死亡率更高。以上的死亡率更

4、高。（3）腦干出血量較少者（）腦干出血量較少者（69ml左右），一般在大量應(yīng)左右），一般在大量應(yīng)用白蛋白用白蛋白12周左右，意識障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙周左右，意識障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。（4）在中等量腦干出血（）在中等量腦干出血（1014ml左右）、癥狀較重者，左右）、癥狀較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。體癥漸趨于平穩(wěn)。56腦干的生理功能腦干的生理功能腦橋腦橋延髓延髓中腦中腦接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運動。支配

5、眼球的運動，參與瞳孔反射和錐體外系運動的控制。接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調(diào)節(jié) 內(nèi)臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動起著極其重要的作用，被稱之為“生命中樞”7病史介紹病史介紹12床床林錦林錦男男42歲歲于入院前于入院前2個月無明顯誘因突發(fā)個月無明顯誘因突發(fā)眩暈，數(shù)分鐘后即出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，無眩暈，數(shù)分鐘后即出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，無嘔吐，無口吐白沫，無大小便失禁、四肢抽搐。嘔吐，無口吐白沫，無大小便失禁、四肢抽搐。擬擬“腦干出血腦干出血”收住我院重癥醫(yī)學(xué)三科，予收住我院重癥醫(yī)學(xué)三科，予“甘甘露醇、人血白蛋白、速尿，露醇、人血白蛋白、

6、速尿，”等脫水降顱壓、等脫水降顱壓、“依依達(dá)拉奉達(dá)拉奉”清除自由基及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并行氣清除自由基及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并行氣管切開于呼吸機輔助呼吸，治療期間發(fā)熱，氣道管切開于呼吸機輔助呼吸，治療期間發(fā)熱，氣道內(nèi)痰液增多，予內(nèi)痰液增多，予“特治星、斯沃、舒普深、可樂特治星、斯沃、舒普深、可樂必妥、阿米卡星必妥、阿米卡星”等抗抗感染治療，后無在發(fā)熱，等抗抗感染治療，后無在發(fā)熱，痰液減少，入院前一周已脫機，入院前痰液減少，入院前一周已脫機，入院前3天已停天已停用抗生素目前神志仍昏迷，為進(jìn)一步治療仍以用抗生素目前神志仍昏迷，為進(jìn)一步治療仍以“腦干出血腦干出血”收住我科于收住我科于2016年年3月月24

7、日入院。發(fā)日入院。發(fā)病以來鼻飼膳食，持續(xù)導(dǎo)尿，大便每天病以來鼻飼膳食，持續(xù)導(dǎo)尿，大便每天1次，體次，體重減輕約重減輕約5kg。8病史介紹病史介紹發(fā)病以來鼻飼膳食，持續(xù)導(dǎo)尿，大便每天發(fā)病以來鼻飼膳食，持續(xù)導(dǎo)尿，大便每天1次，體次，體重減輕約重減輕約5kg頭顱頭顱CT示示：腦干出血：腦干出血診斷：腦干出血診斷：腦干出血既往史：既往史：“高尿酸血癥高尿酸血癥”10年，未經(jīng)規(guī)律治療；年，未經(jīng)規(guī)律治療；“痛痛風(fēng)風(fēng)”1年，不規(guī)律使用年，不規(guī)律使用“扶他林、秋水仙堿扶他林、秋水仙堿”等治療，等治療，未定期復(fù)查。高脂血癥約未定期復(fù)查。高脂血癥約10年，未正規(guī)治療。年，未正規(guī)治療。2月前住院期間發(fā)現(xiàn)高血壓，目前

8、予倍他樂克、吲月前住院期間發(fā)現(xiàn)高血壓，目前予倍他樂克、吲達(dá)帕胺、代文控制血壓達(dá)帕胺、代文控制血壓120-14060-90mmHg。9病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn)高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化是腦干出是腦干出血的主要病因，腦干出血多由血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動脈中央支破高血壓導(dǎo)致基底動脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，去大腦強肢癱、針尖樣瞳孔，去大腦強直，數(shù)小時內(nèi)死亡；水平眼球直，數(shù)小時內(nèi)死亡；水平眼球運動受累而垂直眼球運動佳，運動受累而垂直眼球運動佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳有的病

9、例可以出現(xiàn)眼球上下跳動。對側(cè)眼球出現(xiàn)動。對側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔的游秒間隔的游動。有時可以出現(xiàn)中樞性高熱、動。有時可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可固定瞳孔，小的基底部出血可引起引起“閉鎖綜合征閉鎖綜合征”;未累及上未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。輕微，預(yù)后良好。10實驗室檢查實驗室檢查1、頭顱、頭顱CT是確診腦出血的首選方法是確診腦出血的首選方法2、頭顱、頭顱MRT較較CT更易發(fā)現(xiàn)腦

10、血管畸形、腫瘤及更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變血管瘤等病變3、DSA數(shù)字減影腦血管造影數(shù)字減影腦血管造影可顯示腦血管的位可顯示腦血管的位置形態(tài)及分布置形態(tài)及分布11治療治療1、一般治療一般治療臥床休息臥床休息嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。2、脫水降顱壓脫水降顱壓腦出血后腦出血后48小時，腦水腫達(dá)高峰，維持小時，腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極增

11、高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用甘露醇快速靜滴和甘油果糖可選用甘露醇快速靜滴和甘油果糖3、調(diào)控血壓調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，應(yīng)即使控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前出血的風(fēng)險，應(yīng)即使控制。血壓一般維持在略高

12、于發(fā)病前水平或水平或180/105mmHg。12治療治療4、亞低溫治亞低溫治局部亞低溫局部亞低溫治療是腦出血的一種新的治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，水腫，減少自由基的生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。善病人的預(yù)后。13護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝體溫過高體溫過高營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)有感染的可能有感染的可能有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能護(hù)理診斷14護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.14.清理呼吸道無效清理呼吸道無效與氣管切開，痰液粘稠有關(guān)與氣管切開，痰液粘稠有關(guān)1、持續(xù)氣道濕化

13、、持續(xù)氣道濕化2、定時吸痰、定時吸痰，保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢3、給予霧化吸入、給予霧化吸入4、定時翻身拍背，刺激咳痰、定時翻身拍背，刺激咳痰15護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.4.體溫過高體溫過高與腦出血引起中樞性高熱有關(guān)與腦出血引起中樞性高熱有關(guān)1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素、遵醫(yī)囑合理使用抗生素2、給予冰毯、冰帽應(yīng)用、給予冰毯、冰帽應(yīng)用3、及時調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被、及時調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被4、保持床單位清潔干燥、保持床單位清潔干燥16護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量低于機體需要量與意識障礙長期臥床與意識障礙長期臥床有關(guān)有關(guān)1、每天定時鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液、每天定時鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液2、靜

14、脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡3、告知家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁、告知家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁17護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.4.有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能與患者意識障礙臥床有關(guān)與患者意識障礙臥床有關(guān)1、保持皮膚清潔、干燥。經(jīng)常翻身，按摩局部、保持皮膚清潔、干燥。經(jīng)常翻身，按摩局部受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長期受壓。受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長期受壓。2、提供一些有效的減壓裝置，如氣圈、氣墊，、提供一些有效的減壓裝置，如氣圈、氣墊，防止皮膚受損。防止皮膚受損。3、定時協(xié)助患者作被動性肢體運動，并保持功、定時協(xié)助患者作被動性肢體運動，并保持功能位。能位。4、攝入充

15、足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，改善全身營養(yǎng)、攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。狀況，增強機體抵抗力。18護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.14.有感染的可能有感染的可能與氣管切開及長期留置尿管有與氣管切開及長期留置尿管有關(guān)關(guān)1、及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作、及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作2、密切觀察痰液及尿液的顏色、量、性狀、密切觀察痰液及尿液的顏色、量、性狀3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素、遵醫(yī)囑合理使用抗生素19護(hù)理診斷護(hù)理診斷P2.4潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：腦疝1、嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆意識障礙加重等腦疝先兆2

16、、保持呼吸道通暢，即時吸痰，持續(xù)吸氧、保持呼吸道通暢，即時吸痰，持續(xù)吸氧20健康教育健康教育v1.1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。持心情舒暢。v2.2.飲食清淡，多吃含水分飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食含纖維素的食物，多食蔬菜、蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。v3.3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。便時用力過度和憋氣。v4.4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太

17、極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。v5.5.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般1313年，長者年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。v6.6.定期測量血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存定期測量血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。21治療新進(jìn)展治療新進(jìn)展 微創(chuàng)血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù) 立體定向血腫抽吸術(shù)，是一項治立體定向血腫抽吸術(shù)，是一項治療腦內(nèi)血腫的新技術(shù)。即在療腦內(nèi)血

18、腫的新技術(shù)。即在CT引導(dǎo)下立體定位，精引導(dǎo)下立體定位，精確穿刺并抽吸血腫；置入導(dǎo)管注入纖溶劑，溶解血確穿刺并抽吸血腫；置入導(dǎo)管注入纖溶劑，溶解血凝塊，抽吸引流血腫。這一技術(shù)安全、有效。凝塊，抽吸引流血腫。這一技術(shù)安全、有效。微創(chuàng)避免了開顱手術(shù)的副作用。特別適用于深部腦微創(chuàng)避免了開顱手術(shù)的副作用。特別適用于深部腦出血、小腦出血等情況。相信隨著影像學(xué)、物理學(xué)、出血、小腦出血等情況。相信隨著影像學(xué)、物理學(xué)、外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，立體定向微創(chuàng)技術(shù)將在腦出外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，立體定向微創(chuàng)技術(shù)將在腦出血治療中發(fā)揮更為重要的作用血治療中發(fā)揮更為重要的作用。 22腦出血后的降壓治療進(jìn)展腦出血后的降壓治療進(jìn)展傳統(tǒng)

19、標(biāo)準(zhǔn)治療：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療：v 血壓血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；左右；v 收縮壓在收縮壓在170200mmHg或舒張壓或舒張壓100110mmHg，暫時，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。況，必要時再用降壓藥。v 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。v 收縮壓收縮壓165mmHg或舒張壓或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。，不需降血壓治療。新治療標(biāo)準(zhǔn)：新治療標(biāo)準(zhǔn)： 早期強化降壓早期強化降壓 目標(biāo)：收縮壓維持在目標(biāo)：收縮壓維持在140mmHg23結(jié)論結(jié)論腦出血后早期強化降壓治療可行腦出血后早期強化降壓治療可行v耐受性好耐受性好v似能減少血腫擴(kuò)大似能減少血腫擴(kuò)大v沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用v但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。需要更大規(guī)模主題試驗驗證評估。需要更大規(guī)模主題試驗驗證評估。24康復(fù)知識康復(fù)知識 半身不遂功能鍛煉：半身不遂功