改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)24例報(bào)告

1、改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)24例報(bào)告第13卷第6期2008年l2月腹腔鏡外科雜志jouRNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVo1.13.No.6Dec.2008文章編號(hào):10096612(2008)06050102改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)24例報(bào)陳松,李全戰(zhàn),朱育松,陳虎,王松,孫偉(泗洪縣分金亭醫(yī)院,江蘇泗洪,223900)?論著?生口【摘要】目的:探討改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)網(wǎng)片固定方法的可行性和臨床療效.方法:2006年8月至2007年3月我院采用自制水囊分離擴(kuò)張手術(shù)區(qū)的腹膜外間隙,充氣建立手術(shù)空間,術(shù)中不固定網(wǎng)片,對(duì)25例腹股溝疝患者行改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)

2、術(shù)(totallyextraperitonealprosthetic,TEP).結(jié)果:24例手術(shù)成功,1例中轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腔腹膜前固定網(wǎng)片修補(bǔ)法(transabdominalpreperitonealprosthetic,TAPP).手術(shù)時(shí)間65186min,平均98rain.術(shù)后23d出院.術(shù)后2例出現(xiàn)腹股溝區(qū)牽拉感,1例陰囊積液,無血清腫,神經(jīng)痛等其他并發(fā)癥發(fā)生.結(jié)論:腹腔鏡改良rEP安全有效,并發(fā)癥少,是可行的無張力疝修補(bǔ)術(shù),具有術(shù)后患者疼痛輕,康復(fù)快,復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn).【關(guān)鍵詞】疝,腹股溝;腹腔鏡術(shù);疝修補(bǔ)術(shù);病例報(bào)告中圖分類號(hào):1/656.21文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:AModifiedtotallyex

3、traperitonealprostheticoftheinguinalherniabylaparoscopy:thareportof24casesCHENSong,LIQuan-zhan,ZHUYusong,etaLDept.ofMinimallylnvasiveSurgery,SihongFenjintingHospital,Sihong223900,China【Abstract】Objective:Toexplorethefeasibilityandclinicaleffectofimprovedtotallyextraperitonealprosthetic(TEP)procedure

4、bylaparoscopy.Methods:TwentyfiveeaseswereperformedtherEPbyestablishedtheoperativespacewithseparatingandexpandingextraperitonealspaceandinfusingairusedhydrocystandunfixednetpatchintheoperationfromAug.2006toMar.2007.Results:Twentyfourcaseswereperformedsuccessfully.Onecasewasconvertedtotransabdominalpr

5、eperitonealprosthetic(TAPP).Theoperafivetimerangedfrom65to186min,withanaverageof98min.Hospitalizationwas2to3days.2casesfelltensioningroin,1casehadhydropsinscrotum.Anycasehadnohematomaandneuralgia.Conclusions:ImprovedTEPissimpleandsafe.Itisanoperationofseldoracomplicationstotreatthegroinherniaandligh

6、tpain,recoveryquickly,recurernceratelow.【Keywords】Hernia,inguinal;Laparoscopy;Herniorrhaphy;Casereport腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)既有傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn),又有腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn).但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有并發(fā)癥多,治療費(fèi)用高等不足,所以推廣較慢.2006年8月至2007年3月我院為24例腹股溝疝患者進(jìn)行改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)(totallyextraperitonealprosthetic,TEP).療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下.l資料與方法1.1臨床資料25例患者中男21例,女4例,3472歲,平均54.2歲

7、.單側(cè)斜疝18例,雙側(cè)斜疝4例,股疝2例,直疝1例.1例有闌尾切除史,腹股溝斜疝系右側(cè).本組無嵌頓性疝和術(shù)后復(fù)發(fā)病例.1.2手術(shù)方法6例全麻,19例持續(xù)硬膜外麻醉.術(shù)前置導(dǎo)尿管,取頭低腳高健側(cè)傾斜位.取臍下方正中做縱行切口約2cm,切開腹直肌前鞘,自中線處用拉鉤向兩側(cè)牽開腹直肌顯露后鞘,用右手食指沿后鞘越過弓狀線向手術(shù)區(qū)分離腹膜外間隙,將由雙層手套制作成的水囊經(jīng)切口放人間隙內(nèi),注入生理鹽水350500ml,維持35min后放出水囊內(nèi)生理鹽水,取出水囊.置入10mmTrocar,嚴(yán)密縫合固定,防止術(shù)中漏氣.充入CO:氣體,壓力為1O一14mmHg,在腹腔鏡直視下繼續(xù)向下推剝中線附近腹膜外疏松組織

8、,擴(kuò)大手術(shù)間隙.腹腔鏡直視下分別在腹中線上臍與恥骨聯(lián)合連線上l/3,2/3處.此間隙內(nèi)的白色疏松結(jié)蒂組織按先電凝后鈍性分離的原則擴(kuò)大分離,解剖出腹壁下動(dòng)脈,聯(lián)合肌腱,腹橫肌弓狀緣,精索或圓韌帶,髂恥束,恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶等組織,游離疝囊并回納.我們對(duì)斜疝疝囊的游離采用懸空法,即先游離精索和疝囊周圍的疏松組織,將精索和疝囊懸空,便于精索和疝囊之間游離.斜疝疝囊完全降入陰囊者在頸部用絲線結(jié)扎疝囊,在結(jié)扎線遠(yuǎn)端剪斷.遠(yuǎn)端疝囊曠置不予處理,將輸精管壁化.女性斜疝患者,疝囊的處理同男性.不切斷圓韌帶.避免在危險(xiǎn)三角和疼痛三角處做過多分離.完成腹膜前間隙游離后,我們將聚丙烯網(wǎng)片剪成15cm

9、5;12cm大,并在其上方開一小口以便通過精索或圓韌帶.網(wǎng)片卷成圓桶狀由10mmTrocar放入腹膜外間隙內(nèi).作者簡介:陳松(1973一)男,江蘇泗洪縣分金亭醫(yī)院微創(chuàng)外科主任,主治醫(yī)師,主要從事肝膽外科,腹腔鏡外科的研究.501第13卷第6期2008年12月腹腔鏡外科雜志JOURNALOFLAPAROSC0PICSURGERYVol_13.No.6Dec.2008精索或圓韌帶置于補(bǔ)片上小孔內(nèi),補(bǔ)片平移貼于腹膜外間隙的腹壁內(nèi)側(cè)面,網(wǎng)片的長軸與髂恥束平行,使網(wǎng)片完全覆蓋恥骨肌孔.用兩把無創(chuàng)抓鉗壓住補(bǔ)片兩下角,緩慢放出co氣體的同時(shí),于腹腔鏡監(jiān)視下向網(wǎng)片兩個(gè)上角移動(dòng)按壓的抓鉗,使網(wǎng)片與腹膜及腹壁3層

10、平整貼合.如為雙側(cè)疝,將雙側(cè)腹膜外間隙按上法游離結(jié)束后,同時(shí)放入2張網(wǎng)片,網(wǎng)片在中線處約重疊2cm,再按上述方法處理.檢查修補(bǔ)情況,網(wǎng)片有無疊皺,腹膜有無裂口,對(duì)側(cè)有無隱匿性疝存在,再作相應(yīng)處理.手術(shù)結(jié)束后,放氣腹,皮內(nèi)縫合手術(shù)切口.手術(shù)區(qū)放置棉墊,外用腹帶壓迫固定,1周后去除.2結(jié)果右側(cè)腹股溝斜疝1例因闌尾切除術(shù)后腹膜粘連,分離腹膜外間隙時(shí)腹膜破裂口較大,無法維持腹膜外間隙氣腹,手術(shù)空間過小,中轉(zhuǎn)經(jīng)腹膜前固定補(bǔ)片修補(bǔ)法手術(shù)成功.其余24例TEP均獲成功.手術(shù)時(shí)間6S一186min,平均98min.術(shù)中出血518ml,平均8ml.1例陰囊積液,量較少,未予處理,2周后自行吸收.2例術(shù)后腹股溝區(qū)

11、有牽拉感,2個(gè)月后癥狀緩解,24例均獲隨訪28個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例和其他并發(fā)癥發(fā)生.3討論腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1982年由Ger提出,在無張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上更加完善.目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要有腹腔鏡內(nèi)鋪網(wǎng)法(intrapertienealonlaymesh,IPOM)和TEP.TEP手術(shù)不經(jīng)腹腔,對(duì)腹內(nèi)臟器干擾較小,更有利于患者術(shù)后康復(fù).但傳統(tǒng)TEP手術(shù)需用專業(yè)氣囊形成手術(shù)空間,網(wǎng)片需釘合固定,治療費(fèi)用較高,且并發(fā)癥較多,所以目前此手術(shù)開展得較少.3.1改良TEP手術(shù)方法要點(diǎn)首先,TEP手術(shù)要建立可操作的腹膜外手術(shù)空間.第1個(gè)手術(shù)縱形切口我們選擇在臍下緣,與臍部弧形切口相比便于食指越過腹直股后鞘弓狀緣分離

12、.我們借鑒腹膜后腹腔鏡腎臟手術(shù)腹膜外間隙的建立經(jīng)驗(yàn),用手套自制水囊放入腹膜前間隙后擴(kuò)張手術(shù)空間,從而可較容易進(jìn)入腹膜外間隙;其次,分離腹膜外間隙時(shí),我們用雙極電凝分離,有助于減少出血,使手術(shù)野更清晰,較易識(shí)別腹膜外解剖結(jié)構(gòu).分離腹股溝斜疝的疝囊時(shí)操作一定要仔細(xì),減少出血,并將精索或圓韌帶壁化.位于輸精管或圓韌帶與髂恥束之間Doom三角內(nèi)不作過多分離,更不能燒灼止血.如三角內(nèi)小的出血,可用雙極電凝鉗夾止血,或用小塊紗布?jí)浩戎寡?分離的腹膜外間隙要足夠大,向外達(dá)髂前上棘,向上達(dá)腹橫肌弓狀緣,向內(nèi)過中線達(dá)恥骨后間隙,向下達(dá)Cooper韌帶以下4cm,以能置人較大的網(wǎng)片為準(zhǔn).最后,放入網(wǎng)片后必須完全覆

13、蓋上述解剖結(jié)構(gòu),保持網(wǎng)片平整貼于前腹壁內(nèi)側(cè)面.放出CO氣體,用分離鉗壓住網(wǎng)片兩個(gè)下角,隨著間隙縮小,腹膜自下而上逐漸貼于網(wǎng)片上.繼續(xù)負(fù)壓吸引,可吸出腹膜外間隙殘留的CO氣體,使網(wǎng)片貼合得更加牢固.3.2改良TEP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)用改良TEP手術(shù)的大部分患者年齡<60歲,無心肺等重要臟器合并癥,連續(xù)硬膜外麻醉,不僅減少麻醉費(fèi)用,而且能減少氣管插管肺部并發(fā)癥的發(fā)生.用自制水囊代替進(jìn)口單腔氣囊分離器,補(bǔ)片不需要固定,節(jié)省了治療費(fèi)用,更減少了因釘合引起的相關(guān)并發(fā)癥.用雙極電凝分離減少了對(duì)Doom三角的過多解剖與手術(shù)出血,更減少了術(shù)后陰囊積液,血清腫的發(fā)生率.本組手術(shù)僅1例陰囊積液,且量較少,未

14、處理自行吸收.3.3改良TEP手術(shù)的不足改良TEP手術(shù)由于網(wǎng)片不固定,所以需用較大的補(bǔ)片來限制網(wǎng)片的移動(dòng),網(wǎng)片覆蓋區(qū)的腹膜外間隙分離面較大,而致患者手術(shù)區(qū)域疤痕形成.所以,本組有2例手術(shù)后腹股溝區(qū)有牽拉不適感.但不影響正常工作,隨訪2個(gè)月患者癥狀消失.我們的體會(huì)是用改良TEP手術(shù)治療腹股溝疝,操作過程簡單,只要找準(zhǔn)間隙,手術(shù)均可順利完成.總之,我們認(rèn)為,改良TEP手術(shù)是安全有效的無張力疝修補(bǔ)方法,此方法適合于在基層醫(yī)院開展和推廣.參考文獻(xiàn):1王存川,陳望,胡友主,等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)16例報(bào)告J.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(6):404-405.2王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)M.廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:183.3SpawAT,EnnisBW,SpawLP.Laparoscopicherniarepair:theanatomicbasisJ.JLaparoendo