放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1

1、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)科室檢查時(shí)間檢查人員評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值備注急診放射質(zhì)量控制 與持續(xù)改進(jìn)科室應(yīng)設(shè)置相對獨(dú)立的急診放射場所，醫(yī)護(hù)人員相 對固定，獨(dú)立排班抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情 扣分急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診影像檢 查結(jié)果報(bào)告時(shí)間W 30分鐘。急診床旁影像 30分鐘 內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，及時(shí)完成影像檢查未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌 情扣分不斷開展新的急診放射項(xiàng)目，滿足臨床急診需要未按規(guī)定執(zhí)行不得分急診放射應(yīng)有具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報(bào)告進(jìn)行審 批、復(fù)檢、發(fā)放及登記未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、 發(fā)放及登記記錄酌情扣分急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求

2、未按規(guī)定執(zhí)行不得分急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合臨床影像 安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān) 要求酌情扣分臨床影像/造影質(zhì)量 控制與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行影像/造影全程 質(zhì)量管理，確保影像 /造影檢查質(zhì)量影像/造影照射前質(zhì)量控制：科室應(yīng)制定各項(xiàng)“影 像/造影檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知 患者及相應(yīng)臨床科室；特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不 超過48小時(shí)；科室對臨床醫(yī)師影像 /造影檢查申 請單進(jìn)行審查；做好影像/造影的藥品、試劑及藥 物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事 件的搶救預(yù)案未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣 分影像/造影照射期間質(zhì)量控制：科至制疋各專業(yè)影像/造影

3、操作流程；影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；科室負(fù)責(zé)對影像/造影程序進(jìn)行評未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣 分審和確認(rèn)影像/造影照射后質(zhì)量控制：影像照射結(jié)果的審 核、發(fā)布、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；影像照射后 相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管 理辦法和國家生物安全要求進(jìn)行處理；影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣 分建立差錯(cuò)及事故登記制度。對事故原因進(jìn)行分析， 有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論， 從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不 完善視其情況酌情扣分及時(shí)發(fā)放影像/造影 報(bào)告，提高影像/造影 診斷質(zhì)量影像/造影

4、報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。報(bào) 告單書寫合格率100%照片合格率95%甲片率 40%（ 1）急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間W30分鐘；（2）常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間W 2小時(shí)；（3）大型影 像設(shè)備（CT、MRI、DSA ）、各種造影檢查報(bào)告時(shí) 間W 48小時(shí)抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)疋時(shí)間 內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分對影像/造影診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字抽查影像/造影報(bào)告單，無分級(jí)審核及 簽字不得分報(bào)告診斷符合率90%,對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí) 醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字無更正報(bào)告及簽字制度不得分科室應(yīng)對影像/造影報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽性 率分析報(bào)告及改進(jìn)措施無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無相應(yīng)分 析及改進(jìn)措施

5、不得分每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)邀請 臨床科至共同參與無疑難病例討論不得分影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分疋期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半未按規(guī)定執(zhí)行不得分年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床 工作需求認(rèn)真做好設(shè)備、儀器 的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑 的管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)品 控制建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校 準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄，萬元以上設(shè)備儀器完好率85%無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不 合格的設(shè)備未按規(guī)定執(zhí)行不得分對需要校準(zhǔn)的儀器和對臨床檢

6、查結(jié)果有影像的輔助 設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分放射介入診療質(zhì)量 控制與持續(xù)改進(jìn)建立并完善放射介 入室各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原 貝重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手 術(shù)期訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估、介入手術(shù) 前與病人、病人家屬談話和簽字； 對危重疑難病例， 有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消 毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記 及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪 制度，介入治療質(zhì)量控制制度未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分放射介入診療設(shè)備 及器材要求設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，

7、三區(qū)劃分明確，標(biāo)識(shí)清楚未按規(guī)定執(zhí)行不得分除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電 監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱未按規(guī)定執(zhí)行不得分開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng) 過檢測達(dá)到防護(hù)要求方可使用，要有大型醫(yī)用設(shè) 備配置許可證及射線裝置工作許可證未按規(guī)定執(zhí)行不得分建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、 不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材未按規(guī)定執(zhí)行不得分各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使 用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格 產(chǎn)品未按規(guī)定執(zhí)行不得分一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn) 品編號(hào)）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。 術(shù)前、術(shù)中

8、應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染未按規(guī)定執(zhí)行不得分介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療 設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分放射介入診療人員 要求介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定，獨(dú)立排班未按規(guī)定執(zhí)行不得分能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診 療的質(zhì)量控制未按規(guī)定執(zhí)行不得分技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專 業(yè)知識(shí)，熟練掌握 X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟 練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓 注射技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分放射介入診療管理介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證未按規(guī)定執(zhí)行不得

9、分實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病 人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。術(shù)中：未按規(guī)定執(zhí)行不得分介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理 措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬 或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā) 癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃 工作，并記錄在病歷中介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽 發(fā)。影像診斷陽性者頭施手術(shù)、診斷，病理追蹤， 提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率未按規(guī)定執(zhí)行不得分介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中未按規(guī)定執(zhí)行不得分科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對事故原因進(jìn)行分析， 有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論， 從中吸取教訓(xùn)，提高介入治