放射科質(zhì)量管理制度

1、放射科質(zhì)量管理制度一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度1. 全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識， 自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。2. 認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。3. 成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負 責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。4. 堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。5. 堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。6. 加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。7. 明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴格 “三基 ”培訓(xùn)，定期進行考核。8. 加強影像資料的管

2、理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：黃雄杰、羅官迎 成員：侯金錫、陳新校、陳錦兄三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)1. 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負責(zé)。2. 落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。3. 建立健全本科室醫(yī)療工作制度， 制定切實可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計劃并組織 實施。4. 定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果 通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。5. 對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時進行落實整改。6. 負責(zé)落實本科室醫(yī)

3、、護人員的再教育，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。7. 負責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的措施。四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實施細則根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定 、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際情 況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實施細節(jié) 。一. 建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量， 為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達到代價 危害 利益三方面的最優(yōu)化。1. 提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2. 改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進行質(zhì)量管理；3. 建立各種設(shè)備、各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高

4、作出更客觀、正確的 決策；4. 通過代價 危害 利益分析，以經(jīng)營的觀點管理放射科。二. 放射科“X射線防護與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負責(zé)制定質(zhì)量保證管理 制度和實施細則，負責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三. 管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進行質(zhì)量控制管理和放射防護管理工作。包 括醫(yī)用 X 射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 、放 射診療管理規(guī)定 、兒童 X 射線放射診斷衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn) 、育齡婦女和孕婦的 X 線檢查放 射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn) ；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施 細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四. 嚴

5、格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部 醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范 是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五. 根據(jù)我院實際情況，放射科分為普放及CT 兩個組。 CT 室由從事多年 CT 工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干， 其他醫(yī)師技師采取定期輪換， 以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。 輪 換醫(yī)師的診斷報告由主治以上的 CT 醫(yī)師審核簽發(fā)。 CT 室醫(yī)師要負責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的 急診報告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六. CT掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷

6、報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例， 應(yīng)及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。 在增強全過程， 必須密切注意病人情況， 如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)， 應(yīng)立即處理， 同時聯(lián)系急診科派人參加處 理。七. 堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。 工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。 參加會診的醫(yī)師必須認真負責(zé)地閱讀片， 對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。 首診醫(yī) 師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八. 從

7、事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的 CT 診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、 晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準(zhǔn) ”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班 中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時要求上級醫(yī)師回科會診， 或報告科主任。 凡被要求參加會診的同 志均須無條件迅速回科會診。九. 凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常 X 線改變的患者都必須攝片 （復(fù)查病例或有舊片的例外） ，臨床高度懷疑消化道穿孔的病例， 經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體， 應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的 立位腹平片， 凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。

8、立位片要包雙膈肌， 臥位片包盆腔。 原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片， 特別是腫塊性病變、 肺門區(qū)病變、 縱隔處病變及心后方等處的病變， 一定要照胸部側(cè)位片， 以確定病變部位和形態(tài)。 外傷的要 照全胸正斜位片，做胸部 CT 檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或 當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱， 中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話， 以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題 時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認真執(zhí)行病例隨訪制度 ，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累 科研教學(xué)資料的一項重要措施。 科內(nèi)設(shè)有專門登記本， 每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱 病歷，核對影像診斷與手術(shù)病

9、理及最后診斷并進行登記。 每月第四個星期四向科內(nèi)通報隨訪 情況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)。十一 .認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的 表現(xiàn)形式； 也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的 “診斷報告的書寫要求和格式 ”書寫診斷報告。1. 診斷室內(nèi)保持肅靜， 室內(nèi)光線適宜。 嚴禁不用觀片燈， 在走道或不宜觀片的地方隨便看片， 以免發(fā)生錯誤。 讀片時首先要認真查對片號、 日期、 投照部位及左右是否與申請單及片袋上 一致。有舊片者要與舊片作比較。2. 書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要

10、真實地反映觀察的過程。對異常征象 應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織 的移行帶等。 有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述， 描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 復(fù)診病例對診斷 明確的，要指明病變演變情況， 診斷不明確的通過隨診觀察， 可提出新的診斷，但應(yīng)論述提 出新診斷的依據(jù)。3承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通1小時；CT報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。十二 .放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1. 首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質(zhì)。2. 將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象 所

11、見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3. 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查， 必要時要親自檢查患者， 詢問并補充病史。如果放 射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X 線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù) X 線檢查，如果 X 線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率 7%,診斷符合率 90%達不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4. X 線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達， 其內(nèi)容包括： X 線檢查方法、重要 X

12、線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5. 因急腹癥患者在不同時段X 線征象可有明顯變化,診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查 “陰性的病人診斷書上寫明檢查時間。十三.每月 28日,醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)隨機抽查20份照片,按放射科報告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn) 對照片質(zhì)量進行評定,規(guī)范診斷報告書寫,對診斷質(zhì)量進行評定,發(fā)現(xiàn)的問題及 時反饋給醫(yī)師, 評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù), 對廢片、 錯、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。 十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是 X 線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié),也是作好受檢人員防護工 作的重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、 技術(shù)研討、 改進技 術(shù)提高照片質(zhì)量。1. 評片制度

13、是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施,每天由質(zhì)控成員組織評片,全科人員都必須 參加。實事求是地評判照片等級,作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因,提出改進措施, 并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)定期組織學(xué)習(xí) X 線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ,甲級片率要達 到55%廢片率 2%達不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。2. 攝片時要仔細認真,要求作到三查七對：（ 1）查申請單：核對姓名、病歷號、 X 線號、攝片部位和位置。（ 2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV 、mAs 等）。凡是復(fù)查照片的,應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。3. CT 掃描前要向患

14、者解釋掃描方法,訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者 呼吸屏氣方法。4. 檢查完畢要認真填寫各種記錄,整理好申請單、照片和片袋,嚴格核對,發(fā)現(xiàn)不符要立刻 糾正。同一病人,同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在 X 線片上標(biāo)明照片順序。5. 為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛,攝片人員必須在申請單上注明檢查時間,并及 時把影像傳送到工作站處理。6. 為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人,凡是綠色通道的危重病人,實行首 診負責(zé)制。 即不管患者要照多少部位, 均由首先接診的技師完成, 檢查完后即刻進行影像處 理,并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五 .實行專機負責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度

15、,以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和 培養(yǎng)人才,同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護。1. CT 組與常規(guī)組人員定期輪換,原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進CT 室單獨操作 CT 機。2. 本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間,責(zé)任人都要做好所 操作機器的清潔工作。 工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應(yīng)報告科主任, 并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3. 在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺 機應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六 .影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴格執(zhí)行工作制 度和操

16、作規(guī)程。1. 操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡 單故障。2. 嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的 內(nèi)外盒蓋。 保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情 節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標(biāo)準(zhǔn)處理。3. 暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保 持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等） ，如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時用無水酒精棉球 清潔。十七 .做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性 反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。 特別護理人員思想

17、上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng) 可能的意念。1. 檢查前應(yīng)詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重 病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴重受損害等） ，應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否 進行增強檢查。2. 檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30泛影葡胺或優(yōu)維顯 1ml ，然后觀察 15 分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。3. 檢查前可靜脈注射地塞米松 10mg ，或在造影劑中加進 10mg 地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā) 生的可能。4. 放射科護士負責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負責(zé)造影檢查和增強掃描的藥物注射。 負責(zé)院感管理工作。5. 造影或增強檢查時，

18、操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知 醫(yī)師和護士處理。 檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字， 了解是否高危人群， 做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工 作，造影或增強病人的過敏試驗結(jié)果應(yīng)認真核對并保存過敏試驗結(jié)果。6. 每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。7. 造影檢查及增強掃描完成后， 盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)， 并在準(zhǔn)備室觀察 15 分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。十八 .CT 掃描室和 X 線機房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī) 程，做好醫(yī)患的防護工作。十九 .登記室人員應(yīng)嚴格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認真編

19、寫CT 號和 X 線號，防止錯號重號，并將 CT 號和 X 線號印在病人病歷本上， 以便以后查找舊片。 要及時將舊片歸檔， 嚴防歸錯檔和遺失。預(yù)約造影時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。五、放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計劃一 .質(zhì)量控制指標(biāo)：1照片質(zhì)量：優(yōu)良率 9%、優(yōu)級率 5%、良級率 4%、廢片率W瑤；2設(shè)備完好率 9%;二. 檢測計劃：1照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按技術(shù)讀片、評片制度進行讀片，及時統(tǒng)計照片質(zhì) 量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。2. 設(shè)備因素監(jiān)測：(1) . 電源條件：每臺 X 線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應(yīng)認真檢查電壓指示是 否符合設(shè)備運行要求。定期

20、檢測接地電阻，阻值控制在W2歐姆。(2) .X線機：每半年進行一次光野照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行計量檢測， 檢測結(jié)果備案以便及時對機器進行 維修調(diào)整。(3) .機房條件：機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、除濕機，根據(jù)各臺機器的使用要求調(diào)整 溫濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。3. 激光相機監(jiān)測： (1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰 霧度控制的達標(biāo)(D0 0.25) o在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進行檢測。及時調(diào)整X線機曝光條件表，確保各項指標(biāo)均在達標(biāo)范圍。(2).相機性能的控制：

21、根據(jù)膠片的性能差異，及時調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片。4自動洗片機：參照使用說明書內(nèi)容要求。六、放射科設(shè)備質(zhì)量保證檢測計劃一. 電源條件1. 每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表， 每日開機前應(yīng)認真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運行 要求，誤差值應(yīng) 1%。2每年請具有檢測資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行一次保護接地的檢測，接地電阻值控制在W2歐姆。二 . 機器1. 每季度進行一次設(shè)備機械、電氣性能的檢測，內(nèi)容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝 置的有效性檢查；運動、 運轉(zhuǎn)限位報警裝置檢查； 操作完整性檢查；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢 查等。2每半年進行一次光野照射野一致性的監(jiān)測，誤差控制在 5mm3. 每年由具有省級衛(wèi)生

22、行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機器進行維修調(diào)整。三. 機房環(huán)境機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、 除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據(jù)各臺機器的不同 使用要求調(diào)節(jié)溫、濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。四. 激光相機1. 影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標(biāo)(Dg 0.25) o在每次相機大保養(yǎng)時要求工程師進行光學(xué)檢測，確保各項指標(biāo)均在達標(biāo)范圍。2.膠片性能的控制：根據(jù)膠片的性能有差異，及時調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片進行 觀測。五. 自動洗片機：定期更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。七、X線照片質(zhì)量等級標(biāo)

23、準(zhǔn)一. 甲級片標(biāo)準(zhǔn)：1. 位置正確：包括投照肢體位置和X 線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。2. 照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清 晰，失真度??；可制板。3. 無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4. 被檢者資料齊全、 準(zhǔn)確、 整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、 年齡、 片號、左右等。5. 造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二. 乙級片標(biāo)準(zhǔn)：以上15項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。三. 丙級片標(biāo)準(zhǔn)：以上 1 5項兩項不符，但不影響診斷則定

24、為丙級片。四. 廢片：由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。 產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片現(xiàn)象， 及時分析 產(chǎn)生廢片的原因，及時整改。八、影像診斷報告書寫規(guī)范 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求 文字簡潔，語句通順，表達準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一 . 一般項目：1. 病人姓名、性別、年齡； X 線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、 檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報 告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。二. 敘述部分：1. 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑

25、疾病的 表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼 切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明 “未見 ”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變 的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。 此外， 還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的 表現(xiàn)或征象說明 “見到”或“未見 ”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何， 有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2. 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變 異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3. 成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等， 應(yīng)在描述后建議作進一步

26、檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三. 診斷意見：在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)， 結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析， 邏輯推理， 以得 出客觀的診斷結(jié)論。 臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷； 影像表現(xiàn)缺乏特征性者， 可結(jié)合臨床 診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時， 可提出某種或某些診斷可能性以及進一 步檢查的建議。四. 醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在 “書寫醫(yī)師 ”項簽名，最好為住院醫(yī)師或 以上；另一醫(yī)師在 “核對醫(yī)師 ”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參 與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認和保存。九、放射科管理制度1. 在院

27、長、 分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任對放射科各專業(yè)組（包括普通X 線診斷、 CT、MRI 、DSA 導(dǎo)管室）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。科主任一般由學(xué)科帶頭人或高年資醫(yī)師擔(dān)任。2. 科主任下設(shè)副主任或?qū)I(yè)組長協(xié)助主任工作。3. 住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合 診斷的優(yōu)勢； 鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入研究， 培養(yǎng)成某一領(lǐng)域的專家； 技術(shù)人員實施相對固定， 定期輪轉(zhuǎn)， 使之能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、 使用， 實現(xiàn)一專 多能。4. 科主任為科室管理第一責(zé)任人，全面負責(zé)科室的財產(chǎn)、各項質(zhì)量管理工作和優(yōu)質(zhì)服務(wù)；負 責(zé)安排各崗位人員的工作，有計劃地

28、安排各級人員的專業(yè)培訓(xùn)和培養(yǎng)。5. 科室的管理和決策采取民主集中制原則。十、放射科工作制度1. 各項影像檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單；急診病人隨到隨檢； 特殊造影檢查， 應(yīng)事先預(yù)約，并做好檢查前準(zhǔn)備。2. 重要的影像檢查，應(yīng)由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應(yīng)觀察 15 分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應(yīng)。3. 重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動的病人應(yīng) 到床旁檢查。4. 影像診斷要密切結(jié)合臨床；進修和實習(xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名后由上一級 醫(yī)師審核。5. 每天集體讀片，經(jīng)常研究影像診

29、斷和影像檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。6. 影像資料是醫(yī)院診療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用；全部影像都應(yīng) 登記、歸檔、統(tǒng)一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負責(zé)；院外借片，除經(jīng) 醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。7. 嚴格遵守操作規(guī)程，做好醫(yī)患防護工作；工作人員應(yīng)佩戴個人劑量片監(jiān)測輻射劑量，定期 進行健康檢查，并要妥善安排休假。8. 注意用電安全，嚴防差錯事故；機器設(shè)備專人管理，定期進行檢修。十一、放射科綜合讀片制度1. 每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行 討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確

30、。2. 及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。3. 對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。4. 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。5. 統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。 十二、放射科技術(shù)讀片、評片制度1. 每天早上由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織進行技術(shù)讀片。2. 對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3. 按 X 線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進行質(zhì)量等級評判。4. 對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。5. 登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。 十三、疑難病例集體讀片、討論

31、制度1. 每周由科主任組織， 醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持， 進行一次疑難病例、 少見病例或典型病 例集體讀片討論。2. 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒 己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3. 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互 參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4. 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5. 疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。十四、影像診斷隨訪制度1凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2. 每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。3. 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨

32、床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記 錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4. 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗， 以利提高診斷水平。5每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6. 年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7. 隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。 十五、進修、實習(xí)人員管理制度1到本科進修、實習(xí)的人員，必須具有一定X線診斷和投照技術(shù)的基礎(chǔ)知識，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排進行進修、實習(xí)。2. 科室指定具有帶教資質(zhì)的醫(yī)技人員進行帶教指導(dǎo)。3. 進修、實習(xí)人員必須遵守醫(yī)院及本科的各項規(guī)

33、章制度，按科室的安排和要求進行政治和業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)。4. 在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進行日常投照及診斷的學(xué)習(xí)，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨立進行投 照和書寫診斷報告。5. 投照應(yīng)認真填寫投照條件； 書寫診斷報告， 應(yīng)交帶教醫(yī)師簽字， 上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。6. 認真學(xué)習(xí)，參加讀片會討論，積極發(fā)言。7. 進修、實習(xí)結(jié)束前應(yīng)作自我鑒定，并接受科室的考核。 十六、放射科防止差錯事故措施1. 加強醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化全科人員的責(zé)任心及事業(yè)心， 努力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，特別是針對年青醫(yī)師增強責(zé)任心教育。2. 建立健全崗位責(zé)任制， 嚴格執(zhí)行 首診負責(zé)制 醫(yī)療核心制度， 責(zé)任落實到人， 層層負責(zé)。3. 制

34、定科室各項工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責(zé)以及醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，診療常規(guī)，促 進全體醫(yī)務(wù)人員照章辦事， 落實各項制度， 定期或不定期進行檢查以督促執(zhí)行并制定獎懲制 度。4. 針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計劃，對疑難危重病例及時組織會診。5. 嚴格藥品管理使用，嚴格操作程序，做好搶救藥品物品和設(shè)備的準(zhǔn)備，用后及時補充。6. 做好院感管理工作，嚴格無菌操作。7. 定期檢查科室的各種設(shè)備，保持完好，確保正常運行。 十七、放射科差錯事故管理制度1. 定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。2. 嚴格遵守操作規(guī)程，認真做好檢查前準(zhǔn)備工作，減少差錯的產(chǎn)生。3. 檢查時仔細觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常

35、立即停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。4. 差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。5. 差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時組織搶救。6. 差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。7. 差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進工作。8. 建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補救措施及后果。9. 差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。 十八、放射科檢查室管理制度1. 每日上班開機前應(yīng)先檢查機房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機。2. 檢查病人前先作機器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機器出現(xiàn)故障時，應(yīng) 記錄

36、在案，維修情況也應(yīng)記錄。3. 檢查前應(yīng)仔細核檢查機器各部件的運轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機器有無故障提示。4. 患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運行。5. 檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室 內(nèi)人數(shù)并作好防護。6. 非本機操作人員未經(jīng)許可，嚴禁操作使用。7. 保持機房內(nèi)整潔，下班前要及時關(guān)機、關(guān)燈，并在機器復(fù)位切斷電源后進行清潔衛(wèi)生工 作。6. 病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細檢查是否有物品遺落；及時清理污物。 十九、影像資料存檔保管制度1.

37、 影像照片、檢查申請單、診斷報告單、 存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應(yīng)按病歷管理 規(guī)定建檔保存。2. 影像資料保存要有專門儲藏場地和設(shè)備，專人負責(zé)，不得遺失；儲存環(huán)境應(yīng)符合要求，防 止損壞，保證資料完整。3. 影像資料的保存應(yīng)便于及時查找，去向明確。4. 每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。5. 借閱影像資料應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續(xù)；定期催還 影像資料，如遇遺失及時作好記錄。二十、放射科輻射防護制度1. 機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達 2.0 和 1.0 鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2. 機房外安裝醒目的

38、防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3. 醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以 使用。4. 操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、 面罩， 積極采取措施， 防止射線損傷。5. 對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。6. 注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7. 使用移動式 X 線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護， 盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的 防護保護。8. 無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。9. 操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即

39、關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10. 科室醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11. 按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12. 科室設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。二十一、放射科受檢者的防護原則1. 醫(yī)師應(yīng)對 X 線檢查的適應(yīng)癥與合理性進行評價，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷 效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用 X 射線檢查，減少不必要的 照射。2. 技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高 電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。3. 放射科必須建立和健全 X 射線檢查資

40、料的登記、 保存、 提取和借閱制度； 不得因資料管理 及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。4. 嚴格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X 線檢查；控制 X 射線檢查的間隔時間，接塵工人的 X 射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5. 臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以 X 射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童； 不得使用有防護缺陷的 X 射線機進行 X 線檢查。6對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥； 對孕婦，特別是受孕后810周的，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護措施并行知情告知。7. 放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑

41、量；對鄰近照射野的敏感器官 和組織進行屏蔽防護。8. 候診者和陪護人員（病人必需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在機房內(nèi)停留。9. 科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。 二十二、放射科安全保衛(wèi)管理制度 放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論和方法。一. 病人安全管理1. 口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專人專柜存放。2. 應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充足。3. 碘劑造影前必須作碘過敏試驗，嚴格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，配 合搶救。4. 嚴防操作不慎或設(shè)備故障

42、造成對患者的傷害。5. 科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二. 設(shè)備安全管理1. 保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措施落實。2. 每天開機前應(yīng)仔細檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。3. 嚴格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴禁機器“帶病 ”工作。4. 實行專機專人負責(zé)制，責(zé)任人負有保管、維護、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。5. 機修人員負責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊 事故。6. 新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應(yīng)定時作性 能的狀態(tài)檢測。三. 感光材料和耗材安全管理1.

43、 感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。2. 感光材料應(yīng)與其他材料分開放置，嚴格室內(nèi)照明管制。3. 膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴密的防光、防潮、防粘措施。4. CR 的 IP 板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴防碰、折、撕、粘。四. 科室安全管理1. 主動配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2. 科室各機房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。3. 定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4. 經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5. 值班人員應(yīng)堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。 二十三、放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度1. 放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技

44、術(shù)組長負責(zé)，實行專機專人管理。2. 機房的各種標(biāo)志醒目，各臺機器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運行記錄。3. 保持機房內(nèi)干燥整潔，禁止在機房內(nèi)存放無關(guān)物品。4. 保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進行一次機器的清潔工作。5. 每周進行一次安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機器故障的發(fā)生并及時掌握機器的運行情況。 主要為機器清潔、安全裝置、運轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。6. 每月進行一次機器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機房機器的清潔；機械電器部件牢固、 運行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全； 電纜電線的完好；保護地線接觸良好； 顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性 等。保持機器處于良好的狀態(tài)，確保機器設(shè)備安全、正常運行。7. 發(fā)生故障應(yīng)及時停機檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。