手術(shù)室總質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)部總質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人員：得分:檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（每項(xiàng)）扣分原因檢查方式結(jié)構(gòu)（1616 分）制度 職責(zé)1 1、有健全的手術(shù)室管理及工作制度1 1不符合要查看資料，訪談護(hù)理人員對手術(shù)室工作 制度、職責(zé)等知曉情 況2 2、有手術(shù)室各環(huán)節(jié)的工作流程1 1求扣全分3 3、有手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急處預(yù)案1 14 4、有護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程1 15 5、有手術(shù)室各類、各級人員的工作職責(zé)1 16 6、有手術(shù)室?？撇僮骷笆中g(shù)配合常規(guī)1 1人力 資源1 1、手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格和5 5 年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)1 1現(xiàn)場查看， 手術(shù)室人 員及手術(shù)

2、間數(shù)配比2 2、手術(shù)護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3:13:11 13 3、工作 2 2 年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)W20%20%1 14 4、有各級人員資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求1 15 5、新入職護(hù)士有培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄，內(nèi)容及資質(zhì)要求相符合1 16 6、配備一定數(shù)量保潔及其他輔助人員1 17 7、護(hù)士按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱規(guī)范化培訓(xùn)有計(jì)劃并落實(shí)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)1 1功能 布局1 1、手術(shù)室建筑符合要求，三區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程1 1實(shí)地查看 手術(shù)室分 區(qū)及標(biāo)識；物品流向2 2、各工作區(qū)域與實(shí)際工作保持一致，設(shè)有工作人員與患者通道1 13 3、物流流向合理，潔污區(qū)域分開1 1過程（6

3、060分）業(yè)務(wù) 管理1 1、護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求1 1抽查 2 2 名護(hù) 士現(xiàn)場查看2 2、對手術(shù)室護(hù)理人員按照層級進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)及考核，有記錄1 13 3、對手術(shù)室護(hù)理人員按照層級進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)及考核，有記錄1 1過程（6060分）4 4、對工作人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn)及考核，有記錄1 1查看資料 詢問護(hù)士 追查手術(shù) 患者交接、 安全核查、 物品清點(diǎn)、 標(biāo)本送檢、 體位擺放、 院感知識 等全過程。5 5、對工作人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理的培訓(xùn)，有記錄1 16 6、對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行不良事件上報(bào)制度及流程的培訓(xùn)，有記錄1 17 7、對運(yùn)送工人及保潔員進(jìn)行崗位培訓(xùn)

4、與考核有記錄1 1&根據(jù)護(hù)士的資質(zhì)能力及手術(shù)分級制度，合理安排手術(shù)1 19 9、專人管理易燃易爆的危險(xiǎn)品及氣體等1 11010、危險(xiǎn)品專人管理有警示標(biāo)識1 11111、嚴(yán)格落實(shí)安全用藥制度、特殊藥品及預(yù)防性抗菌藥的管理制度，有記錄，專人管理1 11212、高值耗材專人管理，雙人核對，帳物相符1 11313、手術(shù)患者交接嚴(yán)密，嚴(yán)格填寫交接單1 11414、手術(shù)患者有手術(shù)部位標(biāo)記1 11515、手術(shù)體位擺放合理，防止神經(jīng)、肢體損傷1 11616、雙方嚴(yán)格清點(diǎn)并逐項(xiàng)記錄在手術(shù)器械物品記錄單上，不能代簽字。1 11717、二步、二方安全核查落實(shí)到位，記錄完整1 11818、手術(shù)標(biāo)本專人管理，定

5、點(diǎn)存放，上鎖管理，及時(shí)送檢，交接嚴(yán)密，有交接記錄1 11919、搶救車專人管理，定位存放，記錄完整1 12020、生命支持類設(shè)備按規(guī)定充電、監(jiān)測，有記錄1 12121、患者進(jìn)入手術(shù)室走專用門口，接病人車內(nèi)、外分開，大單、被服清潔；1 12222、工作人員進(jìn)出著裝、更衣?lián)Q鞋符合要求1 12323、執(zhí)行手衛(wèi)生制度，外科洗手符合規(guī)范1 12424、手術(shù)人員術(shù)中執(zhí)行無菌操作原則1 12525、有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、火菌及存放規(guī)定1 1過程（6060分）2626、有預(yù)止手術(shù)部位感染和低體溫的措施1 1查看物品 流向，潔凈 空調(diào)管理， 院感監(jiān)測 指標(biāo)；綠色 通道的保 障措施2727、垃圾

6、按標(biāo)識分類，處理符合規(guī)范，并有交接記錄；在科室存放不超過2424 小時(shí)1 12828、銳器處理流程正確，銳器盒3 3/4 4 滿更換1 13030、有特殊感染手術(shù)處理原則，護(hù)士知曉1 13131、有手術(shù)室感染控制制度的監(jiān)管整改記錄及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)整改記錄1 13232、每季度對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行檢查，有記錄1 13333、潔具配備合理、保潔員知曉消毒液配制；手術(shù)間、潔凈區(qū)、污染區(qū)有專用墩布1 13434、配備必要防護(hù)用品，應(yīng)佩戴適應(yīng)的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位1 13535、潔凈設(shè)備管理：配備專職人員，日常維護(hù)和保養(yǎng)記錄1 13636、設(shè)備運(yùn)行情況：開啟、關(guān)閉具體操作，手術(shù)中持續(xù)運(yùn)

7、行1 13737、風(fēng)機(jī)組、凈化機(jī)組清潔記錄（新風(fēng)機(jī)組1 1 周、凈化機(jī)組 2 2 周）1 13838、新送風(fēng)口、回風(fēng)口、格柵、過濾網(wǎng)、風(fēng)道的清潔1 13939、手術(shù)間的溫度應(yīng)維持在21-2521-25 ;濕度 30%-60%30%-60%并有監(jiān)測記錄1 14040、有效落實(shí)急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制1 14141、定期與臨床溝通，針對臨床工作的建議有改進(jìn)記錄1 1質(zhì)量管理1 1、建立以主任、護(hù)士長與相關(guān)人員組成的質(zhì)量管理體系1 1查看資料 有無持續(xù) 改進(jìn)2 2、質(zhì)控小組人員與職責(zé)分工明確1 13 3、落實(shí)質(zhì)量管理及追溯制度1 14 4、對二、四級手術(shù)的術(shù)前訪視有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 15

8、 5、對手術(shù)安全核查執(zhí)行率及正確率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 16 6、對手術(shù)部位正確標(biāo)識執(zhí)行率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 17 7、對手術(shù)過程中清點(diǎn)正確率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 1過程（6060 分8 8、對手術(shù)中壓瘡發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 19 9、對手術(shù)交接落實(shí)率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 11010、對跌倒墜床率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 11111、對手術(shù)標(biāo)本送檢率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1 11212、對手術(shù)室護(hù)理人員的培訓(xùn)率及考核合格率有統(tǒng)計(jì)與改進(jìn)1 11313、對患者、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)至護(hù)士有滿意度調(diào)查有統(tǒng)計(jì)與改進(jìn)1 1質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)有效3 3對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進(jìn)與記錄3 3結(jié)果（2424分）1 1、擇期手術(shù)，手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%100%3 3查看資料 現(xiàn)場查看 目標(biāo)值的 執(zhí)行情況 訪問醫(yī)務(wù)人員的滿 意度2 2、涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者、手術(shù)正確標(biāo)識記執(zhí)行率100%100%2 23 3、手術(shù)醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度9