上腹部常見(jiàn)疾?。茫栽\斷（肝 膽）

1、.上腹部常見(jiàn)疾病診斷肝 膽.腹部檢查主要包括肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腎上腺、消化道、腹膜腔及腹膜后間隙。.解剖要點(diǎn).肝臟疾病的CT診斷.檢查方法一、掃描前準(zhǔn)備：空腹，掃描前30分鐘口服造影劑500ml，臨檢查前再服200ml，以充分充盈胃腸道，避免與腹部腫塊及腫大淋巴結(jié)混淆。.二、平掃：常規(guī)仰臥位，自肝頂至肝下緣，810mm 層厚及層距，掃描時(shí)需閉氣，必要時(shí)薄層掃描。.三、增強(qiáng)掃描：團(tuán)注法快速注入造影劑，非動(dòng)態(tài)或動(dòng)態(tài)掃描；CT血管造影；延遲掃描等。. 增強(qiáng)掃描的目的：更好的顯示肝腫瘤，發(fā)現(xiàn)平掃時(shí)未發(fā)現(xiàn)的等密度病灶；有助于明確病灶性質(zhì)；更清楚的顯示肝內(nèi)外血管的結(jié)構(gòu)。.肝的血管包括門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、

2、肝靜脈三套血管系統(tǒng)，肝臟為雙重血供，門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血供之比為:。.肝實(shí)質(zhì)的CT表現(xiàn) 密度均勻，平均CT值為4060HU，略高于脾、腎等器官，平掃時(shí)肝內(nèi)血管呈略低密度分枝狀，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。.正常變異較常見(jiàn)，可有發(fā)育異常、畸形和異位等。.肝臟畸形.肝右葉缺如.肝左葉缺如.肝左葉缺如.脂肪肝正常人肝內(nèi)脂肪含量約，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)脂肪含量增多并出現(xiàn)脂滴時(shí)，稱(chēng)為脂肪變。肝的脂肪浸潤(rùn)主要是甘油三脂增加所致，營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、酗酒等是其主要病因。.CT表現(xiàn)平掃時(shí)，肝密度低于脾臟的密度，嚴(yán)重時(shí)肝靜脈和門(mén)靜脈可呈樹(shù)枝狀略高密度顯示；若局灶性病變，可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)中界清的低密度影，增強(qiáng)后顯示低密度影中有血管走行。.脂肪肝.輕度

3、脂肪肝.重度脂肪肝.脂肪肝.肝島.肝硬化以肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝臟結(jié)構(gòu)紊亂為特征的一種病理過(guò)程；最后全部正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被改建成假小葉，肝細(xì)胞被再生結(jié)節(jié)和增生的結(jié)締組織所替代，使肝臟萎縮變硬。.CT表現(xiàn)肝臟縮小，結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀輪廓，在肝右葉縮小的同時(shí)出現(xiàn)肝尾葉及左葉外側(cè)段的增大，肝裂增寬等；還可同時(shí)出現(xiàn)腹水、再生結(jié)節(jié)（略高密度）、門(mén)脈高壓等征象。. 肝硬化. 肝硬化.肝硬化結(jié)節(jié)（平掃）.肝硬化結(jié)節(jié)（增強(qiáng)）.肝硬化.肝硬化.肝囊腫屬先天性疾病，分單發(fā)和多發(fā)，囊內(nèi)充滿澄清液體，多無(wú)臨床癥狀，但巨大囊腫可有壓迫癥狀。.CT表現(xiàn)水樣密度的球形病灶，密度均勻，邊界光滑銳利，囊壁薄不能顯

4、示，增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化。. 肝囊腫.肝囊腫.肝囊腫.多發(fā)肝囊腫.細(xì)菌性肝膿腫 病源體主要是大腸桿菌和金葡菌，多繼發(fā)于膽道感染或由遠(yuǎn)出感染性病灶經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟所致。臨床常見(jiàn)高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等癥狀。.CT表現(xiàn)平掃時(shí)肝內(nèi)略低密度灶，邊界不清，其中出現(xiàn)氣體影具有決定性診斷意義，可單腔或多腔，增強(qiáng)后可見(jiàn)膿腫壁的環(huán)形強(qiáng)化。. 肝膿腫.肝膿腫.肝膿腫.阿米巴肝膿腫阿米巴經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟繁殖，產(chǎn)生溶菌酶，導(dǎo)致肝組織液化壞死形成膿腫，約半數(shù)病人可追問(wèn)到痢疾病史。.CT表現(xiàn)多為界限清楚的類(lèi)圓形度密度影，周邊稍高于中心呈環(huán)狀，增強(qiáng)后周邊密度明顯增高。.阿米巴肝膿腫.肝包囊蟲(chóng)病人畜共患的寄生蟲(chóng)病，多有牧區(qū)

5、生活史，多為個(gè)囊腔形成，囊壁外層為纖維性囊壁；內(nèi)層為幼蟲(chóng)本體的角質(zhì)層，呈白色半透明的膠樣膜。.CT表現(xiàn)單房或多房的界限清楚的囊腫，囊壁一般不厚，可有鈣化，囊內(nèi)有子囊或分隔形成為特征性改變，子囊多位于大囊的側(cè)壁，密度較大囊低。增強(qiáng)后病灶不強(qiáng)化。.肝包囊蟲(chóng)病.肝包囊蟲(chóng)病多子囊型.肝包囊蟲(chóng)病.Budd-Chiari綜合征肝靜脈閉塞導(dǎo)致肝臟腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸等。主要原因有下腔靜脈內(nèi)隔膜形成、肝靜脈內(nèi)血栓形成、腫瘤及囊腫壓迫等。.CT表現(xiàn)突出表現(xiàn)為肝腫大和大量腹水，其次為肝尾葉明顯增大，平掃外周部密度偏低，增強(qiáng)后尾葉迅速?gòu)?qiáng)化，繼之周邊部漸強(qiáng)化；肝臟斑片狀強(qiáng)化或密度不均是其特征性表

6、現(xiàn)；肝靜脈和下腔靜脈肝內(nèi)段不顯影是確診的征象。.Budd-Chiari綜合征.肝外傷主要為腹部鈍性損傷或手術(shù)損傷，包括肝撕裂傷、包膜下血腫及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等。.撕裂傷表現(xiàn)為線狀或分枝狀界限不清的病變，密度略低。肝內(nèi)血腫可為單發(fā)或多發(fā)的類(lèi)圓形病灶，隨時(shí)間推移密度減低。包膜下血腫呈半月形或梭形，界限清楚，緊貼包膜，相鄰的肝實(shí)質(zhì)受壓變平。. 肝破裂.肝破裂.肝血管瘤最常見(jiàn)的肝內(nèi)良性腫瘤，兒童多為毛細(xì)血管性血管瘤，常多發(fā)，瘤體較??；成人多為海綿狀血管瘤，常單發(fā)，瘤體較大，直徑多在cm以上。.CT表現(xiàn)平掃表現(xiàn)為邊界清楚的類(lèi)圓形低密度灶，較大的病灶多有中心壞死；增強(qiáng)早期多出現(xiàn)邊緣局灶分布的結(jié)節(jié)強(qiáng)化，隨時(shí)間推

7、移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，特征變化為注射對(duì)比劑后min病灶變?yōu)榕c肝密度一致等密度影。.肝血管瘤（平掃）.肝血管瘤（增強(qiáng)）.肝血管瘤（平掃）.肝血管瘤（增強(qiáng)）.肝局灶性結(jié)節(jié)增生目前認(rèn)為該病是一種瘤樣增生，并非真性腫瘤，病灶中央為一星狀瘢痕組織，纖維間隔從中間向四周放射，將病灶分割呈結(jié)節(jié)狀，有界限但無(wú)包膜。.CT表現(xiàn)多單發(fā)，邊界清楚密度稍低的腫塊影，部分腫塊的中心見(jiàn)星狀低密度影，可有輕度強(qiáng)化，少數(shù)病灶延遲后強(qiáng)化較明顯。.肝血管肌脂肪瘤有脂肪、血管、平滑肌三種成分構(gòu)成。平掃時(shí)為邊界清楚的低密度類(lèi)圓形腫塊，其中有脂肪及軟組織密度，增強(qiáng)后非脂肪成分可強(qiáng)化。.肝血管肌脂肪瘤.原發(fā)性CA依細(xì)胞學(xué)類(lèi)型分為肝細(xì)胞

8、型、膽管細(xì)胞型和混合型，以肝細(xì)胞型最常見(jiàn)，占原發(fā)性肝的8095。.肝細(xì)胞CA分浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、巨塊型、混合型、特殊類(lèi)型（小肝CA、外生型、門(mén)靜脈CA栓型等），約2040表現(xiàn)為單發(fā)巨塊型。.CT表現(xiàn) 平掃多表現(xiàn)為邊界欠清的類(lèi)圓形或不規(guī)則形低密度病灶，腫瘤可呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊或彌漫病變； 增強(qiáng)早期腫瘤密度增高，至門(mén)脈期密度多減低，延遲后腫瘤多表現(xiàn)為低密度。. 原發(fā)性肝CA.肝CA.肝CA.巨塊型肝癌.彌漫型肝. 小肝癌.肝CA肋骨轉(zhuǎn)移.肝CA術(shù)后.肝并腔靜脈癌栓.肝癌合并肝總管癌栓.肝癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.膽管細(xì)胞癌多發(fā)于肝外膽管，病理形態(tài)上，膽管細(xì)胞癌多為單發(fā)腫塊，質(zhì)地較硬，向四周浸潤(rùn)。膽管

9、細(xì)胞癌一般無(wú)肝硬化背景。.CT表現(xiàn)腫瘤較小時(shí)，腫塊本身的占位不明顯，主要表現(xiàn)為受累膽管的近端呈分枝狀擴(kuò)張；較大的腫塊，表現(xiàn)為平掃時(shí)的低密度塊影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，腫塊可強(qiáng)化。. 膽管癌.膽管癌.膽管癌.膽管癌.肝轉(zhuǎn)移瘤肝是人體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的最好發(fā)部位（占），其次為肺（約占）.病理轉(zhuǎn)移途徑：a、鄰近腫瘤的直接浸潤(rùn)，如胃癌和膽囊癌；b、從肝門(mén)淋巴管逆流而達(dá)肝，如胃癌和胰腺癌；c、沿門(mén)靜脈分枝向肝內(nèi)延伸浸潤(rùn)，如胃癌、腎癌；d、經(jīng)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如食管癌、腸癌等。從理論上講，任何腫瘤的瘤栓進(jìn)入體循環(huán)后都可以轉(zhuǎn)移到肝臟。.病理肝轉(zhuǎn)移瘤常呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，可保持原發(fā)腫瘤的某些特征，如肉瘤纖維間質(zhì)比較少，絨

10、癌可見(jiàn)出血壞死等。.CT表現(xiàn)平掃時(shí)常呈低密度或等密度結(jié)節(jié)影，常多發(fā)，邊界較清亦可浸潤(rùn)狀，因多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤是少血供的，故增強(qiáng)時(shí)密度低于周?chē)螌?shí)質(zhì)，呈“牛眼征”，部分轉(zhuǎn)移瘤可有囊性變及鈣化影。.肝轉(zhuǎn)移瘤.肝轉(zhuǎn)移瘤并下腔靜脈癌栓.肝轉(zhuǎn)移癌.胃癌肝轉(zhuǎn)移.胰頭癌肝轉(zhuǎn)移.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移.肝癌栓塞治療術(shù)后CT表現(xiàn)肝癌介入術(shù)后，以癌灶中央為主的大片癌組織壞死，纖維組織增生，但在腫瘤的周邊部，癌細(xì)胞往往仍保持旺盛的增殖能力，并向周?chē)８谓M織浸潤(rùn)。.CT 表現(xiàn)a 、癌灶中央壞死呈片狀低密度影；b、癌灶較治療前縮??；c、多有碘油在癌灶中殘存、聚積。.肝癌介入術(shù)后.膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽管較細(xì)，與門(mén)靜脈伴行，總肝管直徑3 5

11、mm，一般不顯示；膽總管直徑小于6mm，若大于10 mm為擴(kuò)張，多位于下腔靜脈正前方，上下走行。. 膽囊位于肝門(mén)下24cm的膽囊窩內(nèi)，膽囊壁厚薄均勻約1 2mm，大于5mm為增厚；膽囊長(zhǎng)徑4 5cm，大于5cm為增大 ；膽囊密度均勻，C T 值接近水，有時(shí)可增高（與膽汁成分有關(guān)）。.急性膽囊炎 多因膽管結(jié)石阻塞引起（ 80 %），嚴(yán)重者可引起化膿。 C T 表現(xiàn)為膽囊增大 ，壁彌漫性增厚，膽囊周?chē)h(huán)行底密度影；膿腫形成時(shí)可有氣體征象；氣腫型膽囊炎囊壁內(nèi)有氣泡。.急性膽囊炎.氣腫型膽囊炎.慢性膽囊炎可因細(xì)菌感染、化學(xué)刺激等引起等引起膽汁淤積以及代謝異常所致。病理表現(xiàn)為膽囊黏膜萎縮，膽囊壁纖維化增

12、厚，并可鈣化，膽囊可縮小，也可因積水增大。.CT表現(xiàn)膽囊壁增厚；膽囊壁鈣化為慢性膽囊炎的特征性表現(xiàn)；膽囊縮小多見(jiàn)，多合并膽囊結(jié)石。.慢性膽囊炎.慢性膽囊炎.慢性膽囊炎.瓷器樣膽囊.膽石癥膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，可發(fā)生在膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管等各部位。CT 對(duì)含鈣結(jié)石較敏感。臨床多表現(xiàn)為右上腹不適、消化不良等，急性發(fā)作時(shí)可有膽絞痛、嘔吐等，合并急性炎癥時(shí)，可出現(xiàn)高熱等癥狀。.膽囊結(jié)石CT表現(xiàn)：a、膽固醇結(jié)石表現(xiàn)為低或等密度影，CT診斷困難；b、膽色素結(jié)石呈單發(fā)或多發(fā)的高密度影，泥沙樣結(jié)石常沉積在膽囊下部；c、混合性結(jié)石可見(jiàn)結(jié)石邊緣呈高密度環(huán)影，中心為底密度區(qū)。.膽囊結(jié)石.膽囊結(jié)石.膽總管結(jié)石CT表

13、現(xiàn)為：a、膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影，其上段膽總管擴(kuò)張；b、結(jié)石位于中心，周?chē)心懼h(huán)繞形成“靶征”；c、膽總管擴(kuò)張逐漸變細(xì)，突然中斷，未見(jiàn)結(jié)石及腫塊，應(yīng)考慮等密度結(jié)石。.膽總管結(jié)石.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的大小不等、形態(tài)各異的斑點(diǎn)狀高密度影，部分可見(jiàn)遠(yuǎn)斷膽管擴(kuò)張征象。.肝內(nèi)膽管結(jié)石.肝內(nèi)膽管結(jié)石.肝內(nèi)膽管結(jié)石.膽道感染多因膽管梗阻引起，多見(jiàn)于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等，多位于膽總管下端。臨床表現(xiàn)為起病急，右上腹痛，高熱，黃疸等。.CT表現(xiàn)膽管擴(kuò)張，膽管壁彌漫性增厚，膽管內(nèi)可有積氣征象，肝內(nèi)可有多發(fā)性小膿腫，常伴有膽管內(nèi)結(jié)石。.膽道感染.膽管結(jié)石并膽道感染.膽囊癌好發(fā)于老年女性，多認(rèn)為與結(jié)石

14、引起的膽囊壁的慢性炎癥有關(guān)，7090%為腺癌，有浸潤(rùn)型 （ 70% ） 、乳頭狀（20%）、黏液型三種生長(zhǎng)方式。.CT表現(xiàn) 直接征象：a、腫塊型表現(xiàn)為囊腔大部或完全消失，被軟組織腫塊代替，與肝實(shí)質(zhì)分界不清 ； b、囊壁肥厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚；c、結(jié)節(jié)型：向腔內(nèi)突出的乳頭狀或菜花狀腫塊，其基底部膽囊壁增厚。 . 間接征象：包括肝臟直接侵犯征象、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、膽道梗阻征象、門(mén)脈浸潤(rùn)征象等。.膽囊癌.膽囊癌. 膽囊癌.膽囊癌.膽管囊腫 膽管先天發(fā)育異常所致，膽管壁發(fā)育不全而致異常擴(kuò)張;多見(jiàn)于兒童。臨床上主要有黃疸、腹痛和腹部腫塊等癥狀.CT表現(xiàn) 肝門(mén)區(qū)或肝內(nèi)外單發(fā)或多發(fā)的囊狀低密度病灶，囊壁薄而均勻，口服或靜脈注射膽囊造影劑后，病灶內(nèi)有造影劑存在可明確診斷。 Caroli病可見(jiàn)“中心圓點(diǎn)征”為膽管囊腫包繞肝靜脈分支所形成。.膽管囊腫.膽管囊腫.先天性膽管囊腫.先天性膽管囊腫.梗阻性黃疸 CT可鑒別梗阻性和非梗阻性黃疸，判斷梗阻部位，鑒別病因。 膽道擴(kuò)張是診斷梗阻性黃疸的可靠依據(jù)。.肝