眩暈的診斷與治療

1、頭暈和眩暈的診斷與治療頭暈和眩暈的診斷與治療內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生頭暈頭暈眩暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭頸椎病或頸性頭(眩眩)暈暈椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI耳科醫(yī)生耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽(yáng)虛、陰虛腎虛、陽(yáng)虛、陰虛存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題l“暈暈”的諸多相關(guān)概念欠清；的諸多相關(guān)概念欠清；l診斷流程不明，即思路不清；診斷流程不明，即思路不清；l檢查盲目：頸椎片檢查盲目：頸椎片,頭顱頭顱MRI,TCD,MRA；l治療盲從：中醫(yī)正骨治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀小針刀,各種湯藥各種湯藥,輸液輸液“暈”的相關(guān)概念l頭頭 昏昏l頭頭 暈暈l

2、暈厥暈厥l眩眩 暈暈l失衡失衡l頭重腳輕頭重腳輕頭暈頭暈頭暈頭暈: Dizzinessl陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；腳輕；l可伴隨惡心，少伴嘔吐；可伴隨惡心，少伴嘔吐；l狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué))；l大多數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征大多數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有可有)；l人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占90%以上；以上；l廣義地頭暈概念也包括眩暈廣義地頭暈概念也包括眩暈 內(nèi)內(nèi) 容容l眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l頭暈頭暈/眩暈的病因分類眩暈的病因分類l頭暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病

3、因眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因l頭暈頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)l頭暈頭暈/眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程l頭暈頭暈/眩暈病例分析眩暈病例分析l眩暈的治療眩暈的治療lBPPV手法復(fù)位手法復(fù)位眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l眩暈的表現(xiàn)眩暈的表現(xiàn)空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)l旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)(最常見(jiàn)最常見(jiàn))：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤l水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)l垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無(wú)眼

4、震、共濟(jì)失調(diào)可有或無(wú)眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l眩暈的概念眩暈的概念眩暈是眩暈是空間定位錯(cuò)覺(jué)空間定位錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。它是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙?；糜X(jué)。它是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l眩暈的表現(xiàn)眩暈的表現(xiàn)主觀性眩暈主觀性眩暈l病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈客觀性眩暈l病人自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng)病人自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng)眩暈的分類眩暈的分類l前

5、庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）周圍性（真性）中樞性中樞性l非前庭系統(tǒng)非前庭系統(tǒng)(非特異非特異)性眩暈性眩暈眩暈眩暈(頭暈頭暈)的分類的分類n非前庭系統(tǒng)非前庭系統(tǒng)(非特異非特異)性眩暈性眩暈p內(nèi)科系統(tǒng)疾病內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病心血管疾病(血壓高低血壓高低,心率失常等心率失常等);血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病;p環(huán)境及活動(dòng)環(huán)境及活動(dòng):高溫高溫,中暑中暑,久立久立,過(guò)勞等過(guò)勞等;p癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作p暈厥暈厥(前狀態(tài)前狀態(tài))p頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征p視覺(jué)性：眼肌麻痹視覺(jué)性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無(wú)力等痛性、重癥肌無(wú)力等)p深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)

6、合變性等深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)合變性等p藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物中毒p頸源性？頸源性？p精神性精神性:抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)頭暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因p眩暈的常見(jiàn)原因眩暈的常見(jiàn)原因l良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)l偏頭痛性眩暈或頭暈偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)l精神源性眩暈精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)焦慮抑郁狀態(tài)l系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病(血壓變化血壓變化/藥物影響藥物影響/內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病)l椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA40s；可有眼震可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn)水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈

7、及眼震之前有位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；無(wú)中樞癥候；聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常；聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常；頭暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)l偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：表現(xiàn)：可有先兆可有先兆(眩暈可為眩暈可為)，視癥狀，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。喜靜。持續(xù)持續(xù)1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后，一般經(jīng)過(guò)休息后或

8、睡眠或睡眠(次日次日)好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛。無(wú)或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女女:男男=4-5:1,年齡年齡2050歲歲頭暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)l精神性眩暈或頭暈精神性眩暈或頭暈“眩暈眩暈” 時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。頭暈頭暈/眩暈的病因眩暈的病因-流行病學(xué)研究流行病學(xué)

9、研究l長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙)有關(guān)有關(guān)l短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病(如貧血、感如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等藥物副作用等)及環(huán)境及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化調(diào)節(jié)變化(血壓血壓,體位變體位變化化)有關(guān)有關(guān)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern

10、Med, 2001, 134:823-832.頭暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)l椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈TIA或或VBIl患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高l起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多多數(shù)在數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘l癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等?？谥苈槟镜?。 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎? ?X片片/CT/MRI缺乏證

11、據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎??？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)現(xiàn).平均年齡平均年齡77.6歲歲.未見(jiàn)兩組有未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差放射學(xué)表現(xiàn)的差異異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此因此,沒(méi)有沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷理由將頸椎檢查作為診斷

12、VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因?qū)?duì)11081108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查普勒超聲檢查, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): : 其中其中136136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 2828例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物視物不清不清4), ECVA4), ECVA受壓

13、表現(xiàn)有受壓表現(xiàn)有5 5例例( (無(wú)無(wú)1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在近在近972972例沒(méi)有癥狀與例沒(méi)有癥狀與108108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間后循環(huán)癥狀者間,ECVA,ECVA受壓比率無(wú)差異受壓比率無(wú)差異(4.3%(4.3%對(duì)對(duì)7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表

14、現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎前驅(qū)癥候前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)l病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感

15、覺(jué)纖維鉀離子麻痹。巴混合，前庭感覺(jué)纖維鉀離子麻痹。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽(tīng)力減退聽(tīng)力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳鳴耳內(nèi)悶脹感耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化l中青年起?。褐星嗄昶鸩。?0-40歲為多發(fā)；歲為多發(fā)；l臨床表現(xiàn)：眩暈臨床表現(xiàn)：眩暈(6%為首發(fā)癥狀為首發(fā)癥狀)、嘔吐；、嘔吐；l其他：核間性眼肌麻痹、交叉性癱瘓、眼震其他：核間性眼肌麻痹、交叉性癱瘓、眼震患者女性患者女性,24歲歲.主因眩

16、暈主因眩暈,嘔吐二天來(lái)嘔吐二天來(lái)診診.查體查體:直立直立時(shí)向左傾倒時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)指鼻時(shí)左側(cè)偏指偏指. Romberg征征睜閉眼均向睜閉眼均向左倒左倒.余正常余正常.患者男性患者男性32歲歲,眩暈復(fù)視眩暈復(fù)視1周周.查體查體:有眼有眼震震,核間性眼核間性眼肌麻痹肌麻痹.多發(fā)性硬多發(fā)性硬化特點(diǎn)化特點(diǎn)1.20-40歲歲,女性女性2.6-8%眩眩暈首發(fā)暈首發(fā)3.自發(fā)性自發(fā)性,位置性位置性,核核間性眼震間性眼震頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干或小腦梗塞或出血腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、

17、吞咽障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺(jué)障礙；口周麻木、面部麻木；交叉感覺(jué)障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢下肢(四肢四肢)無(wú)力，肢體麻木無(wú)力，肢體麻木聽(tīng)力下降、耳鳴；聽(tīng)力下降、耳鳴；神志模糊神志模糊枕部頭痛枕部頭痛 DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死部分閉鎖及小腦梗死頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干腫瘤腦干腫瘤l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)很大的表現(xiàn)逐漸出

18、現(xiàn)顱高壓的癥狀。逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤頭暈頭暈/眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程l鑒別眩暈和非眩暈？鑒別眩暈和非眩暈？l有無(wú)意識(shí)障礙？有無(wú)意識(shí)障礙？l如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？l確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？l誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？l暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。l伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?l有無(wú)聽(tīng)力喪失，耳鳴有無(wú)聽(tīng)力喪失，耳鳴?

19、l健康狀況：三高，偏頭痛？健康狀況：三高，偏頭痛？l目前用藥情況？目前用藥情況？意識(shí)喪失意識(shí)喪失暈厥，癲癇，暈厥，癲癇，檢查檢查:顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變EKG,動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)EEG真正眩暈真正眩暈不確定頭暈不確定頭暈老年人：老年失衡老年人：老年失衡,體位血壓體位血壓,系統(tǒng)系統(tǒng)疾病疾病,精神源性精神源性,偏頭痛偏頭痛,藥物藥物,營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征癥狀體征時(shí)程癥狀體征時(shí)程短時(shí)間短時(shí)間(分鐘分鐘):VB-TIA持續(xù)持續(xù)(天天):中樞梗塞中樞梗塞,脫髓鞘脫髓鞘體位誘發(fā)體位誘發(fā)Dix-Hallpike征征 BPPV,VN聽(tīng)力減退聽(tīng)力減退耳鳴耳鳴前庭

20、神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎,耳內(nèi)悶脹耳內(nèi)悶脹迷路炎迷路炎美尼爾病美尼爾病是無(wú)是無(wú)是無(wú)無(wú)有有無(wú)有無(wú)有無(wú)頭暈診斷流程建議專家組，頭暈診斷流程建議專家組，中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志， 2009，第，第5期期頭暈頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時(shí)眩暈癥狀發(fā)生時(shí)頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖頭暈頭暈/眩暈病例眩暈病例1l患者女性患者女性 52歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來(lái)發(fā)作頻繁嘔吐三年，近半月來(lái)發(fā)作頻繁”而就診。而就診。l患者三年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，患者三年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，發(fā)作時(shí)

21、畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作有時(shí)伴嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。小時(shí)，休息后可緩解。l近半月來(lái)，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)作有時(shí)近半月來(lái)，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)作有時(shí)伴眼前視物模糊。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。伴眼前視物模糊。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。l神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)異常，如聽(tīng)力，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。無(wú)異常，如聽(tīng)力，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。l頭顱核磁：可見(jiàn)腦腔隙，但報(bào)告寫的是頭顱核磁：可見(jiàn)腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腔隙性腦梗塞。腦梗塞。l如何診斷

22、如何診斷?經(jīng)過(guò)詢問(wèn)經(jīng)過(guò)詢問(wèn)l有偏頭痛史，有偏頭痛史， 20歲左右開(kāi)始發(fā)作，每年歲左右開(kāi)始發(fā)作，每年1-2次，次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。痛不在發(fā)作了。l該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。l診斷偏頭痛性眩暈診斷偏頭痛性眩暈.頭暈頭暈/眩暈病歷眩暈病歷 2l患者男性，患者男性，52歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)小時(shí)”入院。入院

23、。l患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來(lái)診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩起床。中午時(shí)慢慢起床，后來(lái)診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。l曾經(jīng)于一年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎曾經(jīng)于一年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見(jiàn)異常。、心電圖未見(jiàn)異常。頭暈頭

24、暈/眩暈病歷眩暈病歷3l患者患者72歲男性歲男性l主訴：心慌、胸悶主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天天，頭暈半天l患者于入院前日晚患者于入院前日晚9時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無(wú)明顯伴隨癥狀。分鐘可自行緩解，無(wú)明顯伴隨癥狀。查體：可見(jiàn)輕微水平眼震，雙手指

25、鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，查體：可見(jiàn)輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 為除外腦梗塞，立即行頭顱為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查檢查lCT檢查結(jié)果正常。檢查結(jié)果正常。l如何診斷？如何診斷？l立即給予手法復(fù)位，但癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。次日，立即給予手法復(fù)位，但癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？行什么檢查？l應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查檢查,除外腦干梗塞除外腦干梗塞頭暈頭暈/眩暈病例眩暈病例4l女性女性,45歲歲.l

26、發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語(yǔ)困難言語(yǔ)困難2月月l每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘,無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊l言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上,找詞困難找詞困難l無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素?zé)o腦血管病危險(xiǎn)因素頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療n一般性治療一般性治療n病因治療病因治療n藥物治療藥物治療: 如高血壓的治療如高血壓的治療n非藥物治療非藥物治療: 理療或手法復(fù)位等理療或手法復(fù)位等n對(duì)癥治療對(duì)癥治療BPPV的手法復(fù)位的手法復(fù)位BPPV的問(wèn)診技巧的問(wèn)診技巧l每每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間；頭

27、暈的時(shí)間；l發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；l是否恐懼：臥床或起床；是否恐懼：臥床或起床；l頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；l有無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降；有無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降；l癥狀容易疲勞否；癥狀容易疲勞否；l有無(wú)其他面部感覺(jué)障礙、復(fù)視等中樞癥狀。有無(wú)其他面部感覺(jué)障礙、復(fù)視等中樞癥狀。Dix-Hallpike檢查檢查uEpleyEpley手法手法u頭部連續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留頭部連續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留30-12030-120秒秒u該手法治療后該手法治療后BPPVBPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%30%

28、u在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位u治療過(guò)程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)治療過(guò)程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)u椎動(dòng)脈受壓椎動(dòng)脈受壓u注意：虛弱、麻木、視覺(jué)改變注意：虛弱、麻木、視覺(jué)改變u手法復(fù)位無(wú)效怎么辦？手法復(fù)位無(wú)效怎么辦？u20%20%的手法復(fù)位無(wú)效的手法復(fù)位無(wú)效u可以進(jìn)行可以進(jìn)行“ “家庭家庭EpleyEpley鍛煉鍛煉” ”u一種手法無(wú)效，可以嘗試其他手法一種手法無(wú)效，可以嘗試其他手法u如果所有手法都無(wú)效，而診斷又是正確的，那么需要做外科如果所有手法都無(wú)效，而診斷又是正確的，那么需要做外科手術(shù)手術(shù)uBPPVBPPV經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第1

29、1年有三分之一的患年有三分之一的患者會(huì)復(fù)發(fā)者會(huì)復(fù)發(fā)u如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位u部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在Epley 手法復(fù)位手法復(fù)位Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993Semont復(fù)位手法復(fù)位手法Semont 手法復(fù)位手法復(fù)位上半規(guī)管上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上前趴于治療床上左上半規(guī)管耳石左上半規(guī)管耳石向右坐轉(zhuǎn)頭

30、，后向下倒向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒水平半規(guī)管結(jié)石的治療水平半規(guī)管結(jié)石的治療Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEO小結(jié)小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)l大多數(shù)眩暈最愛(ài)診斷為大多數(shù)眩暈最愛(ài)診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足或椎基底動(dòng)脈供血不足或TIA頸性眩暈：盲目重視頸性眩暈：盲目重視“頸椎病頸椎病”的病因的病因梅尼埃病梅尼埃病小結(jié)小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)l存在問(wèn)題：存在問(wèn)題：對(duì)良性位置性眩暈不太熟悉對(duì)良性位置性眩暈不太熟悉不重視精神狀態(tài)的評(píng)估不重視精神狀態(tài)的評(píng)估對(duì)偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)形式了解不夠?qū)ζ^痛性眩暈或頭暈的表

31、現(xiàn)形式了解不夠盲目用藥：輸液盲目用藥：輸液錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：TCD血流速度減慢就認(rèn)為供血不足；血流速度減慢就認(rèn)為供血不足；對(duì)眩暈患者不進(jìn)行細(xì)致檢查，如對(duì)眩暈患者不進(jìn)行細(xì)致檢查，如Dix-Hallpick 檢查，檢查，DWI-MRI。后循環(huán)缺血首選后循環(huán)缺血首選: DWI-MRI,CT陽(yáng)性率低陽(yáng)性率低,誤診率高誤診率高.61國(guó)家醫(yī)保品種有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的腦心同治專利中成藥有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的腦心同治專利中成藥08N-KH-0308N-KH-03號(hào)號(hào)l預(yù)防預(yù)防和和治療治療動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病便成為治療心腦血管疾病的根本和基礎(chǔ)。的根本和基礎(chǔ)。 動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義 步

32、長(zhǎng)腦心通膠囊是國(guó)家唯一批準(zhǔn)步長(zhǎng)腦心通膠囊是國(guó)家唯一批準(zhǔn)具有腦心同治功效的中成藥，具有腦心同治功效的中成藥，具有具有預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化，保護(hù)血預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化，保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定管內(nèi)皮、穩(wěn)定ASAS斑塊、抗缺氧的作斑塊、抗缺氧的作用用。 腦心同治的代表藥物步長(zhǎng)腦心通腦心通抗動(dòng)脈硬化的機(jī)制表現(xiàn)在：l保護(hù)血管內(nèi)皮保護(hù)血管內(nèi)皮l抗炎癥抗炎癥l降脂與抗凝降脂與抗凝l穩(wěn)定穩(wěn)定AS斑塊斑塊l提高腦組織和心肌抗缺氧能力提高腦組織和心肌抗缺氧能力 實(shí)驗(yàn)來(lái)源：王西芳陜西中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)來(lái)源：王西芳陜西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2003 年2 月第1 卷第2 期：99-101腦心通保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能腦

33、心通保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能使動(dòng)脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對(duì)照組復(fù)方丹參片，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理p0.01，說(shuō)明腦心通能夠升高NO、降低ET，且作用顯著優(yōu)于對(duì)照組。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用研究證實(shí)：研究證實(shí)：l減少單核細(xì)胞趨化因子減少單核細(xì)胞趨化因子(MCP-1)的表達(dá)；的表達(dá)；l減少氧化低密度脂蛋白減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達(dá)；的表達(dá)；l減少基質(zhì)金屬蛋白酶減少基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表達(dá)；等的表達(dá)；山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 董波博士董波博士 保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少乳酸脫氫酶（減少乳酸脫氫酶（LDH）釋放）釋放增強(qiáng)

34、神經(jīng)細(xì)胞活力增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂的斷裂第四軍醫(yī)大學(xué)第四軍醫(yī)大學(xué)（1）一級(jí)預(yù)防-治療高脂血癥兩組療效比較兩組療效比較腦心通治療腦心通治療高脂血癥高脂血癥療效優(yōu)于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組，P0.01。 童超英邱黎李敏 山東省濟(jì)寧魯抗醫(yī)院醫(yī)藥論壇雜志 2004 年3 月第25 卷第6 期腦心通對(duì)心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防腦心通對(duì)心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防2.實(shí)驗(yàn)結(jié)果：高脂組、腦心通組血管病理特點(diǎn)如圖所示：、各組血漿總膽固醇水平的變化：經(jīng)、各組血漿總膽固醇水平的變化：經(jīng)4個(gè)月喂養(yǎng)后，檢測(cè)總膽固醇水平：個(gè)月喂養(yǎng)后，檢測(cè)總膽固醇水平： 高高 脂脂 組組 (38.85 8.15) 腦腦 心心 通