臨床用血管理及評估分享

1、真誠為您提供優(yōu)質參考資料，若有不當之處，請指正。 臨床用血管理與輸血前評估 四平中心醫(yī)院輸血科 王越關于進一步規(guī)范吉林省醫(yī)療機構臨床輸血相關醫(yī)療文書的通知:各市（州）衛(wèi)生局、中醫(yī)藥管理局，長白山管委會社管辦：為進一步加強吉林省醫(yī)療機構輸血科（血庫）的管理，促進臨床科學合理用血，確保輸血安全、高效。省衛(wèi)生廳委托吉林省臨床輸血質量質控中心整理并編制吉林省醫(yī)療機構臨床輸血記錄單（2011年版）（具體見附件1-20）。請各市、州衛(wèi)生局按照屬地管理的原則，督促轄區(qū)內各級各類醫(yī)療機構按照吉林省醫(yī)療機構臨床輸血記錄單（附件1-20）提供的模板，結合本醫(yī)院臨床實際工作需要，制定并不斷完善適合本單位實際需要的輸

2、血文件，進一步規(guī)范我省醫(yī)療機構臨床輸血管理。 附件：吉林省醫(yī)療機構輸血記錄單樣式（附件1-20） 二一一年七月二十五日(相關醫(yī)療文書略）自體輸血：1概念:自體輸血就是當病人需要輸血時，輸入病人自己預先儲存的血液 或失血回收的血液。2方式（1）回收式自體輸血 ：采用自體輸血裝置，抗凝和過濾后再回輸給病人。 在手術室由麻醉醫(yī)師來完成。 （2)稀釋式自體輸血:臨手術前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。這樣可減少紅細胞的丟失。由手術室護士和麻醉科醫(yī)師完成。 （3）貯存式自體輸血 ：選擇符合條件的擇期手術病人，于手術前若干日內，定期反復采血貯存，然后在手術時

3、或急需時輸還病人。 由輸血科與臨床醫(yī)護人員共同完成。地點選擇在進行自體輸血的患者所在的科室。血袋和儀器由輸血科提供，并派專人協(xié)助采血。采血人暫時由相應科室護士承擔。采集后的血液放在輸血科貯血冰箱中保存。3臨床意義：自體輸血可避免輸同種異體血可能發(fā)生的感染性疾病的可能，可避免免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏或輸血相關性移植物抗宿主??；可杜絕輸同種異體血的差錯事故；還可刺激患者骨髓造血功能 ；為稀有血型患者自身貯存血液，以備急需 。吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準（2012年版）輸血管理與持續(xù)改進加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全，有效，科學用血。開展對臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓，

4、一年至少一次。開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。執(zhí)行輸血前檢測規(guī)定，輸血前向患者及近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”一 按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能，乙肝五項，HCV,HIV，梅毒抗體）的相關檢測二有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者，近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病例中。（1）取得患者或委托人知情同意書后，簽署“輸血治療知情同意書”。 (2)同意書中可明

5、確其他輸血方式的選擇權。（3）同意書中可明確輸血次數(shù)。 （4）輸血治療知情同意書入病例保存。 （5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。三 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關的規(guī)定與批準流程。要求： 1 輸血前血型及感染篩查檢測率100% 2輸血治療知情同意書簽署率100%有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全，有效，科學用血。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求醫(yī)院對輸血適應證有嚴格規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定，做到安全，有效，科學用血。有輸血前評估指征或檢測指標

6、落實情況督導檢查，有記錄。成分輸血率100%達至相關要求。輸血前評估指證或檢測指標100%符合規(guī)范要求。用血適應癥合格率100%達到相關標準。輸血前評估指證輸血前評估：就是醫(yī)生對患者輸血治療的利弊進行權衡，只有當確認輸血好處大于風險時才進行輸注。原則：該輸?shù)难皶r輸；無適應癥的血絕對不輸；可輸可不輸?shù)难M量不輸。明確輸血目的:(1)增加血液的攜氧能力（2)糾正凝血功能異常。除了這兩個目的之外的輸血應視為不合理輸血。醫(yī)療機構應該積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血，圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作異體輸血量與

7、上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率。自體輸血率達25%。異體輸血患者人數(shù)人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。什么是血液保護：血液保護的概念及意義：是指通過改善生物兼容性、減少血液中某些成分激活，減少血液丟失、減少血液機械性破壞、應用血液保護藥物和人工血液等各種方法，降低同種異體輸血需求及其風險，保護血液資源。即通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管好、用好這一天然資源。不必要的輸血既增加了輸血風險，也造成了寶貴血液資源的浪費。在臨床輸血實踐中大力開展血液保護，盡量做到少出血、少輸血、不輸血和自體輸血，對于進一步減少輸血傳播疾病和輸血不良反應

8、，防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術后感染和癌癥轉移等并發(fā)癥，保護血液資源，都具有十分重要的意義血液保護的主要措施：（1）嚴格掌握輸血適應證：科學證據(jù)已經證明，放寬輸血適應證對患者不利。因此，杜絕不必要的輸血，既有利于保護患者，又有利于節(jié)約用血。（2）減少失血：減少手術中不必要的出血是減少異體輸血的關鍵措施。完善、徹底的外科止血是減少手術失血的關鍵。對任何出血都應認真處理，不可忽視長時間手術創(chuàng)面廣泛滲血。調整手術體位和使用止血帶是減少失血的有效方法。局部應用止血藥物、術中控制性低血壓等均為有效地減少失血的綜合措施之一。微創(chuàng)外科手術（如腔鏡手術）能夠顯著減少出血。（3）自身輸血：自身輸血有3種方法

9、：貯血式自身輸血、急性等容血液稀釋及回收式自身輸血。（4） 血液保護藥物的應用：主要有：術前使用紅細胞生成素或維生素K；預防性應用抗纖溶藥（6-氨基己酸、抑肽酶）；應用重組因子激活物對大型手術的困難止血具有顯著療效。輸血治療病程記錄完整詳細1）包括輸血原因，輸注成分，血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄，麻醉記錄，護理記錄，術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要

10、求。落實臨床用血申請，申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。1輸血申請單審核率100%2大量用血報批審核率100%3用血的申請單格式及書寫規(guī)范，信息記錄完整。4臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準，送輸血科備案。緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程輸血前在患者床旁由兩名醫(yī)務人員準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。制訂使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。輸血全過程的信息

11、應及時記錄于病例中有控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄有控制輸血嚴重危害的預案，記錄及時，規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應的癥狀。有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷),立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因。職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率100%。相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施

12、的再培訓與教育。有血液輸注無效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度輸血前評估和輸血管理醫(yī)生的輸血權限：將來國家要對醫(yī)生進行輸血處方權的考試。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 醫(yī)生在決定是否對住院患者進行輸血治

13、療前，必須按照“非手術科室輸血評估表”和/或“手術科室輸血評估表”對患者是否需要接受輸血進行輸血前評估。評估必須由主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師進行，并由評估醫(yī)師在評估表上簽名。在中心醫(yī)院大網上下載。輸血前評估目的 為規(guī)范臨床醫(yī)師輸血前對患者的評估，確保在正確的時間將正確的血液輸注給患者。 通俗地說：輸血前評估就是醫(yī)生對患者輸血治療的利弊進行權衡。原則:世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義是：輸注安全的血液制品，僅用于治療可能導致病人死亡或引起患者處于嚴重情況卻無有效預防和治療方法的疾病。只有當輸血對患者的好處大于所冒風險時才進行輸注。原則:該輸?shù)难皶r輸，無適應證的血絕對不輸，可輸可不輸?shù)难M量不輸職責1 臨

14、床醫(yī)師 對患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果仔細評估，決定是否需要輸血及輸何種血液成分。2 臨床輸血管理委員會對臨床輸血進行監(jiān)督檢查及組織培訓。管理程序:血紅蛋白（Hb）和血細胞比容（Hct）值最客觀，但不是決定輸血的最好指標。貧血原因（急性失血、慢性貧血或溶血）、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對貧血的耐受力等因素對判斷是否輸血更有價值。在決定輸血之前，臨床醫(yī)師應問自己下列個問題：1、輸血的目的是什么？輸血的目的通常只有2個：增加血液的攜氧能力；糾正凝血功能異常。除了這 2 個目的之外的輸血，即應視為不合理輸血。 2 、能否減少出血或解除病因，以降低患者的輸血需求？輸血僅僅是治標的手段，關鍵是找

15、出病因并及時解除3 、是否應先給予其他治療？急性失血患者補液擴容前不應輸注紅細胞，而要選擇無細胞的復蘇液晶體或膠體液。輸注血漿也要謹慎，已有大量實驗和臨床研究證實人造膠體溶液作為容量擴張劑比血漿更為安全、經濟，而且沒有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險。4 、該患者是否具有輸血的臨床指征或者實驗室指征？實驗室客觀指標：輸紅細胞參考血紅蛋白（Hb）和血細胞比容（Hct），輸血小板注意血小板數(shù)，輸血漿參考凝血酶元時間及纖維等。5 輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風險如何？各種傳染病的“窗口期”是任何先進的儀器設備都檢測不出來的，所以“輸血知情同意書”是不可缺的。6給該患者輸血是否利大于弊？只有當輸血對患

16、者利大于弊時才能選擇進行輸血。只要可能，要使用藥物替代輸血治療，最大限度減少不必要的輸血。7 當無法及時獲得血液時，有何其他治療措施？應在綜合救治的同時大力開展血液保護，盡量做到少出血或進行自體血回收，爭取救治的時間。急性失血導致血容量不足時，應首先補充足夠液體，包括晶體液和膠體液，盡快糾正失血造成的血容量不足。 8 是否具有經驗豐富的醫(yī)師負責監(jiān)護輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應時迅速處理？ 9 是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和輸血申請單？ 為規(guī)范臨床輸血治療，保證臨床輸血安全、合理、有效，應認真履行必要的輸血申請手續(xù)，并將輸血決定及理由寫入病程記錄備查。 如果回答完上述9個問題后，仍難以

17、決定是否需要輸血，則捫心自問最后一個問題：如果這位患者就是我自己或我的孩子，在此種情況下要接受輸血嗎？仁心仁術、將心比心； 已所不欲、勿施于人。輸血指征：應根據(jù)臨床輸血技術規(guī)范附件三“手術及創(chuàng)傷輸血指南”及附件四“內科輸血指南”的要求，嚴格掌握輸血適應證。紅細胞（1）急性失血：Hb100g/L不必輸注；Hb70g/L考慮輸注；Hb在70100g/L之間根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。（2）慢性貧血：Hb60g/L并有明顯貧血癥狀者，可考慮輸注；貧血嚴重，雖癥狀不明顯，但需要手術或待產孕婦，可考慮輸注。（3）不合理應用：急性失血患者補液擴容前就輸紅細胞；Hb100g/L輸

18、注紅細胞；失血量20%血容量輸注紅細胞；慢性貧血病因未查明，Hb60g/L無明顯貧血癥狀輸注紅細胞。血小板（1）內科：血小板數(shù)50×109/L一般不需輸注；血小板數(shù)（1050）×109/L根據(jù)出血情況決定；血小板數(shù)5×109/L應立即輸注。（2）外科：血小板數(shù)100×109/L不需輸注；血小板數(shù)50×109/L應考慮輸注；血小板數(shù)在（50100）×109/L之間根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（3）不合理應用：血小板數(shù)100×109/L輸注血小板；血小板數(shù)在（50100）×109/L之間無明顯出血輸注血小板。新鮮冰凍血漿（1）內科：各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，特別是肝病患者獲得性凝血功能障礙；血栓性血小板減少性紫癜。（2）外科：凝血酶原時間（PT）或者活化部分凝血活酶時間（APTT）大于正常對照1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血；大量輸入庫存血引起的稀釋性凝血功能障礙；緊急對抗華法林的抗凝血作用。（3）不合理應用：用于補充血容量；與紅細