上海長期護理保險試點辦法

1、1上海市長期護理保險試點辦法第一條（目的和依據(jù)）為積極應對人口老齡化，健全本市社會保障制度體系，探索建立長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，根據(jù)人力資源社會保障部辦公廳關于開 展長期護理保險制度試點的指導意見（人社廳發(fā)201620168080 號）和上海市 老年人權益保護條例的有關規(guī)定，制定本辦法。第二條（定義）本辦法所稱的長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng) 評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密 切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。第三條（適用對象）符合下列條件之一的人員，應當參加長期護理保險：（一） 參加本市職工基本

2、醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下簡稱“第一類人員”）；（二） 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保┑?6060 周歲及 以上的人員（以下簡稱“第二類人員”）。2第四條（部門責任）市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是本市長期護理保險的行政主管部門， 負責本市長期護理保險的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管 理工作。區(qū)人力資源社會保障局（區(qū)醫(yī)保辦）負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的管理 工作。市發(fā)展改革委負責長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。市民政局負責養(yǎng)老服務機構開展長期護理服務的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服 務資源。市民政局和市衛(wèi)生計生委共同制定長期護理保險服務規(guī)范。市民政局

3、會同市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市財政 局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。市衛(wèi)生計生委負責醫(yī)療機構開展長期護理服務的行業(yè)管理，加強對長期護理 保險中各類護理服務的技術指導，推進落實本市醫(yī)療機構中的護理性床位與治療 性床位分類登記；負責評估機構的行業(yè)管理，實施評估人員的培訓和評估質(zhì)控管 理。同時，市衛(wèi)生計生委、市民政局會同市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）等 相關部門，制定和修訂老年照護統(tǒng)一需求評估標準。市財政局按照規(guī)定，做好長期護理保險相關資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。各區(qū)政府要在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作 給予積極支持。3本市社會

4、保險經(jīng)辦機構負責長期護理保險費的征繳工作。市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）和區(qū)醫(yī)療保險事務中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護理保險經(jīng)辦機構。市醫(yī)保中心負責 長期護理保險的費用結算和撥付、 相關信息系統(tǒng)建立和維護等管理工作。 區(qū)醫(yī)保 中心負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務。市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督檢查所”）受市人力資源社會保障局委托，具體實施長期護理保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。第五條（登記繳費）長期護理保險的登記繳費，應當由第一類人員和第二類人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關登記征繳的規(guī)定，辦理登記繳費手續(xù)。第六條（資金籌集）長期護理保險籌

5、資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運行情況，及時進行調(diào)整。第一類人員，由用人單位按照本單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)之和 1%1%的比例，繳 納長期護理保險費；在職職工個人按照其本人職工醫(yī)保費基數(shù) 0.1%0.1%的比例，繳 納長期護理保險費，試點階段個人部分暫予減免。退休人員個人不繳費。第二類人員，按照略低于第一類人員的人均籌資水平確定其人均籌資標準, 個人繳費4部分占總籌資額的 15%15%左右。其余部分，由市、區(qū)財政按照 1 1 : 1 1 比例 分擔。具體籌資標準，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市財政局等相關 部門商訂，報市政府批準

6、后公布執(zhí)行。第七條（基金管理）長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?，經(jīng)辦機構按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財 政部門予以補貼的，報市政府批準后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定，接受財 政、審計部門的監(jiān)督。第八條（評估認定）有關老年照護統(tǒng)一需求評估工作，按照市政府辦公廳印發(fā)的關于全面推進 老年照護統(tǒng)一需求評估體系建設的意見（滬府辦20162016104104 號）執(zhí)行。符合條件的評估機構可以提出申請， 與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，成為長期 護理保險定點評估機構（以下簡稱“定

7、點評估機構”）。第一類人員中 6060 周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手 續(xù)的人員和第二類人員，應當按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關規(guī)定，提出 需求評估申請，由定點評估機構對其自理能力、 疾病狀況等進行綜合評估后，確 定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級（以下簡稱“評估等級”）。第九條（定點護理服務機構）5依法成立具有法人資質(zhì)、能開展長期護理服務的養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機 構以及醫(yī)療機構（如護理站等），可以提出申請，經(jīng)評估后與市醫(yī)保中心簽訂服 務協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務機構（以下簡稱“定點護理服務機構”）。試點階段，承擔老年護理服務的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，可以

8、視作 定點護理服務機構。定點護理服務機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協(xié)議。第十條（護理服務人員）提供長期護理保險服務的人員，應當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療 照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條 件的人員。第十一條（服務形式）（一） 社區(qū)居家照護是指社區(qū)養(yǎng)老服務機構，以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，為居家的參保人員，通過上門或社區(qū) 照護等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。（二）養(yǎng)老機構照護是指養(yǎng)老機構為入住其機構內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。6（三） 住院

9、醫(yī)療護理是指護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和部分承擔老年護理服務的二級醫(yī)療機構，為入住在其機構內(nèi)護理性床位的參保人 員提供醫(yī)療護理服務。第十二條（服務內(nèi)容）長期護理保險的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護的服務內(nèi)容及規(guī)范，由市民政 局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委另行制定。住院醫(yī)療護理的服務內(nèi)容， 參照職工醫(yī)保的診療項目、 醫(yī)療服務設施和用藥 范圍執(zhí)行。第十三條（待遇享受條件）試點階段，暫定為 6060 周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級 且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需已 按照規(guī)定，辦理申領城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手續(xù)。第一類人員和第二類人

10、員的長期護理保險年度， 分別跟從其職工醫(yī)保年度或 居民醫(yī)保年度。第十四條（社區(qū)居家照護待遇）（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3 3 次;評估等級為四級的，每周上門服務 5 5 次；評估等級為五級或六級的，每周上門服 務 7 7 次；7每次上門服務時間為 1 1 小時。（二） 為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照 護服務的參保人員，連續(xù)接受居家照護服務 1 1 個月以上 6 6 個月（含）以下的， 由其自主選擇，在規(guī)定的每周 7 7 小時服務時間的基礎上，每月增加 1 1

11、小時的服 務時間，或者獲得 4040 元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家照護服務 6 6 個月以上的，由其 自主選擇，在規(guī)定的每周 7 7 小時服務時間的基礎上，每月增加 2 2 小時的服務時 間，或者獲得 8080 元現(xiàn)金補助。（三） 市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定社區(qū) 居家照護服務的協(xié)議價格和長期護理保險支付標準。（四）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為 90%90%。第十五條（養(yǎng)老機構照護待遇）（一） 評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構照護。?；绢?養(yǎng)老機構的準入條件，按照相關規(guī)定執(zhí)行。（二） 市醫(yī)保中心按照規(guī)

12、定，與定點護理服務機構通過服務協(xié)議，約定養(yǎng)老 機構照護服務的長期護理保險支付標準。（三） 對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構照護的服務費 用，長8期護理保險基金的支付水平為 85%85%。第十六條（住院醫(yī)療護理待遇）參保人員在住院醫(yī)療護理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關規(guī)定執(zhí)行。住院醫(yī)療護理的收費標準，按照本市現(xiàn)行醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編 等的相關規(guī)定執(zhí)行。試點階段，逐步推進參保人員經(jīng)由老年照護統(tǒng)一需求評估后享受住院醫(yī)療護 理。第十七條（待遇調(diào)整）市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）可以根據(jù)長期護理服務供給能力、基金 收支情況等因素

13、，會同有關部門適時調(diào)整社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護的待遇， 報市政府批準后公布執(zhí)行。第十八條（不予支付范圍）下列長期護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：（一） 應當從工傷保險基金中支付的；（二） 應當由第三人負擔的；（三） 應當由公共衛(wèi)生負擔的；9（四） 在境外發(fā)生的長期護理服務費用。第十九條（費用記賬和支付）參保人員在本市定點護理服務機構發(fā)生的服務費用，屬于長期護理保險基金 支付范圍的，由定點護理服務機構記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付； 其余 部分由個人自付。定點護理服務機構為參保人員提供服務，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定 的服務費用，應當向參保人員收取。第二十條（費用清算）對

14、參保人員在護理院、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 （少數(shù)治療性 床位除外）和部分承擔老年護理服務的二級醫(yī)療機構內(nèi)發(fā)生的符合長期護理保險 規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付；一年內(nèi)在部分一級、二級定點醫(yī)療 機構累計住院 9090 天及以上的，未接受手術或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā) 生的符合長期護理保險規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付。上述服務費用，除個人自負部分外，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付，年底由 職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e與長期護理保險基金進行清算。第二十一條（長期護理保險服務管理）（一） 參保人員在申請、接受評估、接受護理服務、結算時，應當出示其社 會保障卡，作為享

15、受長期護理保險服務的憑證。受理機構、定點評估機構和定點 護理服務機構應10當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、 偽造、變造、出借社會保障卡。（二） 定點護理服務機構應當按照服務協(xié)議，落實相關管理要求。在向參保人員提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護前， 應根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時 間，結合護理服務對象的實際，制定服務計劃，再安排護理服務人員按照服務計 劃提供相應的護理服務。（三）市醫(yī)保中心應當按照服務協(xié)議，加強對定點護理服務機構的日常管理。 市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查工作，對定點評估機構和定點護理服務機構進行過程監(jiān)管。第二十二條（信息管理）建

16、立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點評估機構和定點護理服務機構的連 接互通，實現(xiàn)長期護理保險評估、經(jīng)辦、服務、結算的信息化。建立基于移動網(wǎng) 絡和智能終端為基礎的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)， 實現(xiàn)上門服務過程中的服務內(nèi)容派 送、服務時間監(jiān)控、服務結果評價和風險預警呼叫等， 并實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相 關信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。定點護理服務機構應當據(jù)實將服務對象的服務內(nèi)容、服務時間、服務費用，上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。第二十三條（風險防控）11定點護理服務機構應當購買第三方責任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關保險，用于定點護理服務機構及其護理服務人員在提供服務時因發(fā) 生意外和事故應當承擔的賠償。

17、定點護理服務機構應當加強內(nèi)部管理，提高護理服務人員的風險意識和應急 能力。第二十四條（責任處理）（一）定點評估機構、定點護理服務機構在提供長期護理保險需求評估、護理服務過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源 社會保障局（市醫(yī)保辦）應當責令其整改，追回相關費用；情節(jié)嚴重的，應當暫 停其開展長期護理保險相關業(yè)務， 直至終止相關服務協(xié)議；構成犯罪的，依法追 究其刑事責任。（二）參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為， 造成長期護理保險基金損失的， 市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）應當向其追回相關費用；構成犯罪

18、的，依法 追究其刑事責任。（三）經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的， 由市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦）責令改正；給長期護理保險基金、用人單位或者個人造成損失的， 責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處 分：1 1 未履行長期護理保險法定職責的；2 2 未將長期護理保險基金存入財政專戶的；123 3 克扣或者拒不按時支付長期護理保險待遇的；4 4 丟失或者篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；5 5 有違反法律、法規(guī)的其他行為的。第二十五條（其他）對第二類人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員、以及高齡老人、職工老年遺屬和重殘人員的個人繳費部分，由政府按照規(guī)定給予補貼。對長期護理保險和養(yǎng)老服務補貼的銜接政策， 由市民政局、市財政局會同相 關部門另行制定。第三方商業(yè)保險機構可以利用老年照護統(tǒng)一需求評估結果，提供長期護理商 業(yè)保險產(chǎn)品服務。鼓勵長期護理保險參保人購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā) 揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務能力。第二十六條（先行試點）按照“分步實施”的原則，本市長期護理保險制度在徐匯、普陀、金山三個