二甲醫(yī)院評審之醫(yī)療管理

1、急診科醫(yī)療管理一、急診科醫(yī)療管理（一） 急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓， 能夠勝任急診工作， 考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求” ，有考核記錄。急診 監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經專業(yè)培訓，技能考核合格。有年度的 培訓計劃并組織落實。（二）有統(tǒng)一規(guī)范的急診 （含搶救） 服務流程。 有明確的各部門、 各科室職責分工與服務時限要求。急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人 員主持與負責。（三） 有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留 觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的 全過程。有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護理人員 個人的技能評價。有急診與掛鉤合

2、作基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服 務機制。 轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得 到連貫搶救。（四）重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調。有關職 能部門職責明確，負責協(xié)調急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要 求。（五）有急診檢診、分診制度并落實。有急診留觀患者的管理制 度與流程。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。（六）有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。（七） 定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關制度。 有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及 時收入相應的病房。職能部門管理人

3、員知曉相關要求。（八） 有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診f醫(yī)技檢查f住院f手術f介入）與規(guī)范。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī) 技科室與藥房等科室職責與配合的流程。實施急診分區(qū)救治，有患者 分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。（九）醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服 務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。急診服務體系 中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以 及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及 時、有效的救治。有培訓與教育，措施落實

4、到位。主管部門管理人員 知曉履職要求。 急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。（十）有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其 他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。醫(yī) 院有急診搶救和會診的相關制度。有明確的會診時限規(guī)定。相關科室與人員均能知曉與遵循。（十一） 有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。經培 訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。醫(yī)護 人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具 備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管 插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng) 傷急

5、救等技能。急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配 合醫(yī)師完成上述操作的能力。（十二）由科主任、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全 管理，并有工作記錄。有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度， 履行崗位職責。（十三） 醫(yī)院對急診有明確的質量與安全指標。 科室能開展定期 評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。有相關工作統(tǒng)計 指標。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核 標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。（二）有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、 輸血與

6、藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。有重點部門（急 診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。有主管職能部門監(jiān)管。（三） 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本 院實際。有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（四）落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及 科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。有主管職能部門 監(jiān)管。（五）有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。 對醫(yī)務人員 進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開 展醫(yī)療工作。有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不 同

7、層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、 要求、 重點和培 訓計劃。 有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。有指定 部門或專職人員負責實施。（六）有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、 處理和監(jiān)控等內容。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī) 范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關人員主動 報告，無隱瞞和漏報。根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通 告。（七）醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管 理的基本任務。 為實施“患者安全目標” 提供所需的人力與物力資源。 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全 目標的知曉率

8、90%（八）有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓， 其中包括患者安全典 型案例的分析。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的 課程內容。有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進 行培訓的計劃并實施。九） 醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教 育。醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。 科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。（十）根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。開展 院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。有醫(yī)療質量控制、安 全管理信息數據庫，為質量管理提供依據。有指定的部門負責收集和 處理相關信息，信息數據集

9、中歸口管理，方便管理人員調閱使用。三、醫(yī)療技術管理（一） 醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要 求， 與功能任務相適應。有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一 的審批、管理流程。（二） 醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。有醫(yī)學倫理審 核的回避程序。倫理委員會討論情況記載入相關的病歷。（三） 有醫(yī)療技術管理制度。落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。一類技術經 過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機 構審核和相關部門批準。 每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政

10、部門提 交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。不應用未經批準或已經廢止 和淘汰的技術。（四） 有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。（五） 有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批 等管理程序。申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處 置預案。（六） 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程 序。 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術 應有醫(yī)學倫理審批。充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意

11、書。（七） 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人 員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（八） 有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的 衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。 有需要授權許可的高 風險診療技術項目的目錄。（九） 有診療技術資格許可授權考評組織。 有資格許可授權診療 項目的考評與復評標準。申請資格許可授權，應通過考評認定，根據 分級管理原則，經過主管部門審核批準。有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。（重點）五、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（一）床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路 徑實施小組并履行相應的職責。有臨床

12、路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關 制度，并組織落實。將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床 診療行為、 加強質量管理的重要內容。（二）臨床路徑、 單病種管理實施科室和實施病種目錄， 有臨床 路徑文本和單病種質量管理標準。有對入徑患者履行知情同意的相關 制度與程序。對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理” 教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。相關人員知曉本崗位相關 臨床路徑工作流程。（三）有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。 對臨床路徑與單 病種質量管理實時監(jiān)測。 有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的 病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指 標要求。對執(zhí)行“臨床路

13、徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的 規(guī)定與程序。（四）對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調 查。 對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、 費用及 成本進行衛(wèi)生經濟學分析評估。.對實施病種 “臨床路徑與單病種質量 管理”的依從性進行監(jiān)控。有單病種質量指標信息臺賬。專人負責上 報單病種質量信息。（五）由科主任、 護士長等相關人員組成質量管理小組， 負責醫(yī) 療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。有保證醫(yī)療服務質量的 相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程） 。科 主任、護士長與具備資質的質

14、量控制人員組成質量管理小組或由專人 負責，開展醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。六） 有保證醫(yī)療服務質量的相關制度，至少應有：1、核心制度、崗位職責及繼續(xù)教育制度。2、診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應癥、禁忌癥以及診療報告規(guī) 范。3、應急預案，包括處置流程與措施。4、儀器管理、使用、維修制度。5、醫(yī)院感染管理、安全防護管理等相關制度。六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）設置病案科。 配置病案管理人員滿足工作需要， 形成梯隊， 非相關專業(yè)的人員50%。有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案 科（室）。配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。（二）有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。工作 人員知曉本

15、崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和 規(guī)章。（三）醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。保存每 一位來院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡） 。應盡可能使 用二代身份證采集身份證號、 住址甚至照片信息。 還應當包括聯(lián)系人、 電話、住院科室等詳細信息。（四）對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別 等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病 歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。（五）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性 別、出生日期（或年齡） 、身份證號。有唯一識別病案資料的病案號。 有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的 可及性。（六）病案首頁上， 各級醫(yī)師簽字符合病案