口腔科質(zhì)量與安全管理量化考核標(biāo)準(zhǔn)

1、口腔科質(zhì)量與安全管理量化考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）序號考評項目考評內(nèi)容分值考評方法考核方法扣分原因得分1科室管理（35分）科室質(zhì)量與安全管理15科室有科質(zhì)控小組，有工作制度與職責(zé)、 工作計劃、質(zhì)控目標(biāo)和工作記錄，各種記錄本齊全，記錄內(nèi)容及格式符合要求。每缺少一本記錄本扣2分，質(zhì)控小組職責(zé)分工不明確不得分,無工作制度、工作計劃及年度質(zhì)控目標(biāo)不得分；2、科室質(zhì)控小組每月開展醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）活動，自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。無自查不得分，記錄內(nèi)容不規(guī)范，記錄的項目不齊全，每項扣2分，扣完為止，對存在問題無改進(jìn)，未能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分/每項。實

2、地查閱資料嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)4落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理條例等醫(yī)療法律法規(guī)，以及醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等部門規(guī)章和各項規(guī)定、規(guī)范。發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證單獨操作，此項不得分。實地查閱資料崗位職責(zé)2科室各級各類員工崗位職責(zé)健全，每缺一類崗位職責(zé)不得分。實地查閱資料科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)6學(xué)習(xí)規(guī)章制度、法律法規(guī)、操作規(guī)范、臨床診療指南，無科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，不得分。未安排學(xué)習(xí)一次扣3分。實地查閱資料三基三嚴(yán)2有“三基”培訓(xùn)考核計劃、記錄，要求覆蓋率、合格率均95%。無培訓(xùn)或考核計劃、記錄扣2分，培訓(xùn)考核未達(dá)到指標(biāo)每人次扣1分。

3、實地查閱資料2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（35分）“危急值”報告制度3科室無相關(guān)制度及登記本，本項不得分，發(fā)現(xiàn)1例未登記或醫(yī)師未處理與記錄扣除本項得分，登記不全每項扣1分。實地查閱資料突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案4制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及完整搶救物品配備，缺一項則不得分。實地查閱資料風(fēng)險防范制度3科室有相關(guān)風(fēng)險防范制度與處理措施等，如防范與減少患者跌倒相關(guān)標(biāo)識，有水電、設(shè)備、器械等風(fēng)險防范與處理措施。缺一項扣1分。實地查閱資料手術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)3對手術(shù)及高風(fēng)險技術(shù)等操作實行動態(tài)資格授權(quán)管理（種植手術(shù)資質(zhì)、高風(fēng)險技術(shù)等），違規(guī)開展，未經(jīng)授權(quán)開展有創(chuàng)技術(shù)操作的該項不得分。

4、未實行手術(shù)及高風(fēng)險技術(shù)操作動態(tài)授權(quán)管理每人次扣1分。實地查閱資料醫(yī)療差錯事故及嚴(yán)重糾紛15有醫(yī)療差錯、投訴每例各扣2分，發(fā)生嚴(yán)重糾紛不得分。實地查閱資料醫(yī)療缺陷登記及整改措施4設(shè)立醫(yī)療缺陷登記本，有差錯未登記扣3分/例，記錄不完整扣1.5分/例，無整改措施扣3分/例。實地查閱資料傳染病預(yù)檢分診和報告制度3執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未執(zhí)行不得分。實地檢查臨床路徑開展情況，臨床路徑工作完成及時性及完整性，臨床路徑表單管理，臨床路徑知情同意告知，臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)完成情況，臨床路徑患者滿意度調(diào)查情況，

5、瓊海農(nóng)合患者臨床路徑管理完成情況。6 抽查當(dāng)月病歷，未及時完成節(jié)點工作，扣1分；抽查當(dāng)月病歷，未及時將表單打印、簽名、歸檔，每份扣1分；抽查當(dāng)月病歷，臨床路徑出入院標(biāo)準(zhǔn)及路徑變異未體現(xiàn)在病程記錄/醫(yī)患溝通中，扣1分；單個病種入組率不達(dá)標(biāo)扣0.2分，滿分1分；單個病種變異率、退出率、完成率不達(dá)標(biāo)扣0.2分，滿分1分；當(dāng)月路徑患者占本科室總出院人數(shù)比例50%，扣0.5分；無嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥、無轉(zhuǎn)科，入院時符合路徑入組標(biāo)準(zhǔn)的瓊海農(nóng)合患者未按要求進(jìn)入臨床路徑，每例扣0.1分，滿分1分；瓊海農(nóng)合進(jìn)入臨床路徑低住院天數(shù)（3-4天）患者，未完成臨床路徑每例扣0.1分，滿分1分；實地檢查3口腔專科醫(yī)療質(zhì)量（

6、12分）診療常規(guī)及操作規(guī)范4科室有相關(guān)專業(yè)的臨床診療指南及操作規(guī)范，并嚴(yán)格按照指南及規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動，發(fā)現(xiàn)違反指南或規(guī)程進(jìn)行診療活動每例次扣1分。科室無相關(guān)診療指南規(guī)范，此項不得分。實地查閱資料及抽查診療操作診療知情同意書4診療操作前有相關(guān)知情同意書，無相關(guān)同意書，本項不得分，無記錄扣1分，無醫(yī)師簽字一次扣1分。實地查閱資料診療技術(shù)質(zhì)量控制4根管治療前、根充前試尖片、根充后必須拍攝X線片。發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1分。實地抽查4落實患者安全和醫(yī)療核心制度（18分）全面落實患者安全各項規(guī)章制度3開展18項核心醫(yī)療制度的培訓(xùn)，有記錄。未開展扣3分,記錄不全扣1分。實地查閱資料15加強醫(yī)療質(zhì)量管理，落實醫(yī)療管理核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、分級護(hù)理、會診、值班和交接班、疑難病例討論、急危重癥患者搶救、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級管理、危急值報告、病歷書寫與病歷管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血