4.11康復(fù)治療管理和持續(xù)改進

1、十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果4.11.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。4.11.1.1按照綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?！綜】1.按照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范。3.康復(fù)醫(yī)師對

2、每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃。4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。1-4、康復(fù)科有以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范，有康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃的規(guī)定，以及開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?！境椴椤扛鶕?jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科）。5.康復(fù)治療計劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實?！驹L談】病人或家屬?！綛】符合“C”，并1.科室對康復(fù)計劃落實情況有自查、評價，有改進措施?？剖覍祻?fù)計劃落實情況有自查、評價,有改進措施記錄。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。主管部門的監(jiān)管記錄。

3、【A】符合“B”，并滿足臨床患者康復(fù)的需要。數(shù)據(jù)顯示，患者康復(fù)效果明顯。4.11.1.2住院患者康復(fù)治療?！綜】1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。3.康復(fù)治療計劃由康復(fù)專業(yè)人員實施。醫(yī)院康復(fù)科有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定，包括會診、治療計劃與方案的商定、治療計劃的落實?！驹L談】對象：康復(fù)醫(yī)師、病區(qū)主管醫(yī)師、治療師；內(nèi)容提綱：1.如何會診2.康復(fù)計劃的制定3.計劃落實情況4.早期康復(fù)的效果5.主管部門的相關(guān)規(guī)定文件?！緦嵉卦L視】必檢點位：住院病區(qū)；訪視環(huán)節(jié)：患者、主管醫(yī)師、病區(qū)護士 、康復(fù)治療師；訪視內(nèi)容：康復(fù)

4、會診單、康復(fù)治療計劃書?！緜€案追蹤】病區(qū)患者有無康復(fù)治療：1.無篩查疾病類型康復(fù)篩查陽性請康復(fù)科會診、評估單、復(fù)評單療效如何；2.有篩查疾病類型康復(fù)篩查陰性無需會診【B】符合“C”，并1.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?？祻?fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室,與科室建立協(xié)作的記錄?！続】符合“B”，并1.滿足住院患者的康復(fù)需要。2.康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。主管部門的監(jiān)管記錄。4.11.2 康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療

5、、指導(dǎo)。4.11.2.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。【C】1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。醫(yī)院管理制度中明確規(guī)定康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)科統(tǒng)一管理。康復(fù)科人員名單和基本信息，治療師、護理人員及其他技術(shù)人員的資質(zhì)證明、培訓(xùn)與考核記錄；【個案追蹤】隨機選擇一名人員，調(diào)閱資質(zhì)證明和培訓(xùn)考核記錄?！綛】符合“C”，并1.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3.職能部門

6、進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。1、根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科）。2、科室對康復(fù)人員培訓(xùn)考核的督導(dǎo)情況。3、主管部門對康復(fù)人員培訓(xùn)考核的督導(dǎo)情況?！続】符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，康復(fù)治療訓(xùn)練人員培訓(xùn)持續(xù)改進有成效4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案?！綜】1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循?？祻?fù)科管理制度中有醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)意外緊急處

7、置預(yù)案與流程，以及培訓(xùn)考核記錄。【訪談】2 名康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護士?！綛】符合“C”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。康復(fù)科對病歷書寫的督導(dǎo)記錄。主管部門對病歷書寫的督導(dǎo)記錄?！続】符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，康復(fù)文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進有成效。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果4.11.2 康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。4.11.2.3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載?！綜】1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄

8、規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。康復(fù)科管理制度中有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程，綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。康復(fù)科管理制度中有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，以及實施記錄。5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?！驹L談】康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護士；【個案追蹤】根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科）【B】符合“C”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進

9、行檢查、反饋，對存在的問題有整改。1、康復(fù)科對康復(fù)訓(xùn)練記錄與患者滿意度評價的督導(dǎo)記錄。2、主管部門對康復(fù)訓(xùn)練記錄與患者滿意度評價的督導(dǎo)記錄。【A】符合“B”，并1.對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量與記錄質(zhì)量持續(xù)改進有成效?！緜€案追蹤】根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科）。4.11.3 鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。4.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療?！綜】1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其

10、家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2.有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計劃并落實措施。1、【個案追蹤】根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科），檢查知情同意落實情況。2、【訪談】病人或家屬。3、【訪談】康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護士?！綛】符合“C”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整

11、改。1、康復(fù)科對康復(fù)訓(xùn)練記錄與患者滿意度評價的督導(dǎo)記錄。2、主管部門對康復(fù)訓(xùn)練記錄與患者滿意度評價的督導(dǎo)記錄?！続】符合“B”，并康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%?！緜€案追蹤】根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑，選取5份病歷（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科）。4.11.4 定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估。4.11.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序?！綜】1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內(nèi)容。（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2.相關(guān)人員

12、知曉效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實。1、康復(fù)科管理制度中有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序(1)每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。(2)通過病例討論進行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。(3)其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價,記錄討論內(nèi)容。(4)有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序?！驹L談】康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護士。【B】符合“C”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。1、科室對康復(fù)效果評定的督導(dǎo)記錄。2、主管部門對康復(fù)效果評定的督導(dǎo)記錄?！続】符合“B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定持

13、續(xù)改進有成效。4.11.4.2對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價?！綜】1.有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。1、康復(fù)科管理制度中有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價2.有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。2、康復(fù)科管理制度中有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)。4.有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施?？祻?fù)科管理制度中有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)，有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施【B】符合“C”，并科室按照評價指標(biāo)定期對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進行評價、分析、有整改?？?/p>