2018年科室感染管理手冊

1、科室醫(yī)院感染管理手冊 科 室： 內三科 2018 年填 表 說 明一、本手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。二、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。三、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。五、對醫(yī)院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。六、科室組織的相關學習，要有講義。七、科室組織的考試要有試卷和成績登記。八、科室感染管理例會記錄由主任、護士長主持。醫(yī)院感染管理小組成員組 長：科室負責人 蒲文林副 組 長：護士長 羅麗監(jiān)控醫(yī)生：

2、質控醫(yī)生 劉遠維、王靜監(jiān)控護士：質控護士 王志洪、李琳鈺醫(yī)院感染管理小組職責 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。 三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)

3、務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責 一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時

4、，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。 八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果

5、監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。四、參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。六、發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告防?？啤？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ饔媱澰谛碌囊荒昀铮t(yī)院感染管

6、理將堅持預防為主的方針，以加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫(yī)院感染管理的各項工作，2018年醫(yī)院感染工作需要在2017年的基礎上更進一步，在院感科指導下，護理部的監(jiān)督下按照科室的實際情況制定2018年醫(yī)院感染相關工作計劃，具體情況如下： 一、 醫(yī)院感染學習 1、按照院感辦要求和規(guī)定主要學習醫(yī)院感染應知應會100問， 每季度進行學習一次理論知識，并做好記錄，強化工作人員對醫(yī)院感染知識的儲備能力。 2、落實新入職員工的醫(yī)院感染崗前培訓。 3、采取多種形式的感染知識的培訓 ：將集中培訓與科室晨會培訓有

7、機結合，增加醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。 二、 進一步規(guī)范醫(yī)院感染工作內容 1、 按照院感規(guī)定加強清潔工具的監(jiān)督和使用工作； 2、 加強醫(yī)生按照國家衛(wèi)生計劃委員會下發(fā)的抗菌藥物臨床使用原則進行臨床合理使用； 3、 督促和強化工作人員操作后進行快速手消毒和流動水洗手的依從性；4、  強化醫(yī)療垃圾的分類處理和回收工作；并保存存根備查。5、 加強消毒液的使用和監(jiān)測工作；每日進行浸泡體溫計、酒精的更換工作；6、  按照院感要求進一步規(guī)范一人一單一帶的使用； 7、加強醫(yī)院感染工作的細菌培養(yǎng)、手培

8、養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)； 8、加強一次性耗材的管理，按照失效日期的先后順序進行使用，避免浪費現象發(fā)生； 9、加強做好血壓計袖帶的消毒工作； 10、加強病區(qū)的消毒隔離工作，避免發(fā)生科內傳染性疾病的發(fā)生。 三、職業(yè)暴露防護工作  1、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育，減少職業(yè)暴露風險。        2、發(fā)生醫(yī)務人員職業(yè)暴露后，嚴格根據有關規(guī)定進行妥善處理。   四、每月小組會議和質控   1、每月小組成員召開

9、會議探討本月工作重點和上個月存在問題進行應對對策。 2、每月按照院感科規(guī)定進行月底質控，存在問題如實反應并記錄，書寫整改措施。 五、針對2017年存在的問題進行分析并整改    針對上年度存在問題進行詳細的分析和研判，避免同樣的問題再次發(fā)生， 減少醫(yī)院感染發(fā)生率，在新的一年里更上一個新臺階。一月份科室感染管理例會記錄主 題：攜“手”邁向2018時 間：01-09地 點：內科七樓學習室主 持：羅麗參會人員：全科醫(yī)護人員記 錄 人：會議內容：手衛(wèi)生知識一、概念： 1、 手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 2、 洗手：

10、指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和 部分致病菌的過程。 3、 衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少 手部暫居菌的過程。二、 醫(yī)務人員在下列情況下應洗手或使用速干消毒劑。 1、 直接接觸每個病人前后，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時； 2、 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； 3、 穿脫隔離衣前后，摘手套后； 4、進行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前及處理污染物品之后； 5、 接觸患者周圍環(huán)境及物品后； 6、 處理藥物或配餐前。 二月份科室感染管理例會記錄主 題：沒有規(guī)矩，不成方圓時 間：02-

11、20地 點：內科七樓學習室主 持：蒲文林參會人員：全科醫(yī)護人員記 錄 人：羅麗會議內容：醫(yī)院感染相關制度及職責 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向

12、科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，

13、不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。三月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第一季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、 第一季度科室培訓簽到冊姓名簽字姓名簽字姓名簽字第一季度學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績第一季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告第一季度出院人數： 感染率： 第一季度無菌手術數：無菌手術感染率： 第一季度科室院感質量持續(xù)質量改進 一、科室存在問題二、原因分析 三、整改措施 四、效果評

14、價四月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、五月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、六月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第二季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第二季度科室培訓簽到冊姓名簽字姓名簽字姓名簽字第二季度科室學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績第二季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告第二季度出院人數： 感染率： 第二季

15、度無菌手術數： 無菌手術感染率： 第二季度科室院感質量持續(xù)質量改進 一、科室存在問題二、原因分析 三、整改措施 四、效果評價七月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、八月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、九月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第三季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第三季度科室培訓簽到冊姓名簽字姓名簽字姓名簽字第三季度科室學習考試成績登記姓名成績姓名成績

16、姓名成績第三季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告第二季度出院人數： 感染率： 第二季度無菌手術數： 無菌手術感染率： 第三季度科室院感質量持續(xù)質量改進 一、科室存在問題 二、原因分析 二、整改措施 三、效果評價十月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、十一月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、十二月份科室感染管理例會記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第四季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄主 題：時 間：地 點：主 持：參會人員：記 錄 人：會議內容：一、第四季度科室培訓簽到冊姓名簽字姓名簽字姓名簽字第四季度科室學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績第四季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告第二季度出院人數： 感染率： 第二季度無菌手術數： 無菌