度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)及分析

1、2014 年度護(hù)理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析按照 2014 年工作計(jì)劃和護(hù)理質(zhì)量檢查“月重點(diǎn)、季覆蓋”的原則，護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護(hù)理資料控制組，進(jìn)行全院檢查 4 次，專項(xiàng)檢查 12 次，對(duì)每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)追蹤，臨床護(hù)理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢阂?、質(zhì)控成效1、護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：本年度共檢查住院病人1560 人次，其中特、一級(jí)護(hù)理病人占80%，通過檢查促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的全面提升。（ 1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：、全員安全防范意識(shí)增強(qiáng)，各種管道標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)使用意識(shí)增強(qiáng)。、各科室的健康教

2、育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，大多數(shù)科室健康教育工作到位，病人熟知分管護(hù)士，掌握所患疾病的相關(guān)知識(shí)，知識(shí)掌握率達(dá)到 99%。、從分管護(hù)士填寫掌握病人病請(qǐng)調(diào)查表情況看， 第四季度合格率為 95%，護(hù)士護(hù)理病人的能力有所提高，能針對(duì)性的找出重點(diǎn)的護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。（ 2）、目前仍存在的問題：、各類危險(xiǎn)因素評(píng)估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結(jié)合實(shí)際病例加強(qiáng)培訓(xùn)。、基礎(chǔ)護(hù)理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。2、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組：本年度共抽查歸檔病歷630 余份，運(yùn)行病

3、歷1200 份，護(hù)理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至 98%。（ 1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：提高體溫圖繪制正確率結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，護(hù)理部制定無懲罰性三日內(nèi)體溫圖修改規(guī)定，分兩次進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，全員參加。質(zhì)控組對(duì)各科室并進(jìn)行專項(xiàng)檢查，抽查 195 份體溫單，合格率 100%。、危重護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量明顯提高a. 、對(duì) ICU、NICU重點(diǎn)特殊科室危重護(hù)理記錄單反復(fù)修改認(rèn)證， 即達(dá)到臨床要求又減輕護(hù)士重復(fù)記錄的項(xiàng)目，檢查、抽查120 份，合格率 99%。b、針對(duì)普通科室危重護(hù)理記錄單的記錄弱項(xiàng)，特別對(duì)記錄格式、頻次、內(nèi)容、方法等進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格運(yùn)用信息化準(zhǔn)確記錄危重護(hù)理記錄單

4、，經(jīng)過檢查，合格率已提高至 99.8%。、自定義危險(xiǎn)因素評(píng)估表逐步實(shí)施：ICU、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，啟用了深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估表、窒息 / 誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估表 、泌尿系感染危險(xiǎn)因素評(píng)估表 ，邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)復(fù)雜病例，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士一起討論進(jìn)行評(píng)估，收到良好效果。通過檢查考核，以上科室80%的護(hù)士能運(yùn)用自如，檢查30 份評(píng)估表，合格率90%。（ 2） 、目前仍存在的問題： 部分病人危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果與病人實(shí)際情況不相符。 危重護(hù)理記錄單，普通科室存在部分年輕護(hù)士運(yùn)用不夠熟練，記錄內(nèi)容無針對(duì)性。 住院評(píng)估結(jié)果個(gè)別項(xiàng)目，與病人實(shí)際病情不相符。3、消毒

5、隔離質(zhì)量控制分析：遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對(duì)全院 26 個(gè)臨床科室進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容分六個(gè)方面：環(huán)境的清潔與消毒 、消毒隔離 、手衛(wèi)生 、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全、醫(yī)療廢物分類處置（ 1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：環(huán)境的清潔與消毒提高至 100%護(hù)理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至 96%.、利器盒的使用率100%。、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（ 2）、目前仍存在的問題：、部分人員部分科室職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識(shí)較差，職業(yè)傷害時(shí)有發(fā)生。、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實(shí)力度需要加強(qiáng)。、少部分科室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。3、護(hù)理資料控制組：每季度對(duì)科室資料（護(hù)理質(zhì)量檢查

6、記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進(jìn)行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求。通過以上檢查手段，使護(hù)理質(zhì)量有追蹤、有評(píng)價(jià)，確保了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（ 1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：、運(yùn)用各類查檢表正確、規(guī)范，抽查查檢表 148 份，合格率 98%。、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練落實(shí)率由第一季度 60%提高至 100%。、科室護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運(yùn)用 PDCA質(zhì)量管理工具。、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房落實(shí)率 100%。、科室對(duì)每例上報(bào)的護(hù)理不良事件都組織討論分析，有記錄。（ 2）、目前仍存在的問題：、多數(shù)科室存在護(hù)理不良事件漏報(bào)現(xiàn)（科室護(hù)理質(zhì)量檢查記錄發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件未上報(bào)

7、）。、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實(shí)際結(jié)合不緊密，存在著為演練而演練。、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。、部分護(hù)士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡潦草。、少部分科室無培訓(xùn)計(jì)劃和記錄、患者滿意度調(diào)查發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。二、原因分析：1、護(hù)理部因素：、護(hù)理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。、護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃不詳細(xì)，落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。、部分護(hù)理資料、警示標(biāo)識(shí)未制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。、質(zhì)控檢查獎(jiǎng)罰力度不夠。2、護(hù)士長(zhǎng)因素：、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求理解不到位、護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行力不足，工作上存有應(yīng)付心理。、因護(hù)理人員配備不足，護(hù)士長(zhǎng)忙于臨床工作，疏于管理。3、護(hù)理人員因素：

8、、遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)不足，護(hù)理安全意識(shí)差，存有僥幸心理。、專業(yè)理論知識(shí)基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動(dòng)學(xué)習(xí)不強(qiáng)，、臨床護(hù)理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡(jiǎn)化工作流程。、護(hù)理人員自我價(jià)值感低，缺乏工作熱情和主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。三、整改措施1、護(hù)理部修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程。2、各護(hù)理質(zhì)控組結(jié)合工作實(shí)際，制定月檢查重點(diǎn)，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部將每季度目標(biāo)考核成績(jī)與科室績(jī)效考核掛鉤3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度，獎(jiǎng)罰分明，減少護(hù)理不良事件漏報(bào)率。4、制定切實(shí)可行護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。5、舉辦提升護(hù)士長(zhǎng)管理能力培訓(xùn)班，安排外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修。6、選派護(hù)理骨干進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，提升護(hù)理人員整體業(yè)務(wù)水平。7、進(jìn)行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵(lì)護(hù)士熱愛本職工作。8、向院方申請(qǐng)，按臨床工作需求配備人員，提高護(hù)理人員待遇。9、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點(diǎn)：、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯帧?對(duì)檢查出的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，現(xiàn)場(chǎng)整改，存在爭(zhēng)議的問題根據(jù)