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編號:工傷事故調(diào)查報告書事故名稱：填報單位（蓋章）：審核人（簽字）：填報時間： _ 年_月_日事故部門事故發(fā)生時間年月曰時 分事故發(fā)生地 點傷亡情況死亡人重傷 人輕傷 人事故類別傷、亡者姓名傷害程度部位性別年齡文化籍貫入廠時間工種安全教育一、事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場情況：事故現(xiàn)場照片或示意圖二、事故原因分析：（一）直接原因分析:（二）間接原因分析:三、事故責任劃分（一）、事故直接責任劃分:（二）、事故領(lǐng)導(dǎo)責任劃分:四、對事故責任人的處理意見：五、預(yù)防事故重復(fù)性發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施:六、估計事故經(jīng)濟損失（巳經(jīng)核算事故經(jīng)濟損失（E E）合計約萬元（E E=E E 吐 EiEi）直接經(jīng)濟損失（EDED 統(tǒng)計表EDED =萬元傷亡人員費用事故處理費用事故財產(chǎn)損失價值醫(yī)療搶救費處理事故事物性費用固定資產(chǎn)損失喪葬撫恤費上級罰款流動資產(chǎn)損失歇工工資間接經(jīng)濟損失（EiEi）統(tǒng)計表EiEi=萬元減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價值工作損失價 值其它損失七、事故調(diào)查組成員名單姓 名單位職務(wù)、職稱簽名組長副組長成員

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