美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事之決策分析

1、美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事之決策分析 一、案例背景挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)災(zāi)難發(fā)生于美國東部時間1986年1月28日上午11時39分（世界標(biāo)準(zhǔn)時間16時39分）：在美國佛羅里達(dá)州上空剛起飛73秒的挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)發(fā)生解體，機(jī)上7名機(jī)組人員喪命。解體后的殘骸掉落在美國佛羅里達(dá)州中部的大西洋沿海處。挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)升空后，因右側(cè)固體火箭助推器（SRB）的O型環(huán)密封圈失效，使得原本應(yīng)該是密封的固體火箭助推器內(nèi)的高壓高熱氣體泄漏。這批氣體影響了毗鄰的外儲箱，在高溫的燒灼下結(jié)構(gòu)失效，同時也讓右側(cè)固體火箭助推器尾部脫落分離。最后，高速飛行中的航天飛機(jī)在空氣阻力的作用下于發(fā)射后的第73秒解體，機(jī)上7名機(jī)組人員無一幸免

2、。這次災(zāi)難性事故導(dǎo)致美國的航天飛機(jī)飛行計(jì)劃被凍結(jié)了長達(dá)32個月之久。同時美國總統(tǒng)羅納德·里根下令組織一個特別委員會羅杰斯委員會，負(fù)責(zé)此次事故的調(diào)查工作。羅杰斯委員會發(fā)現(xiàn)由于美國國家航空航天局（NASA）的組織文化與決策過程中的缺陷與錯誤，成了導(dǎo)致這次事件的關(guān)鍵因素。羅杰斯委員會的調(diào)查報(bào)告，首先注意到了O型環(huán)的失效，并將其歸因于設(shè)計(jì)上的缺陷，以及發(fā)射那幾天的低溫都是潛在的因素。這使得羅杰斯委員總結(jié)挑戰(zhàn)者號災(zāi)難是“一場肇由歷史的事故”。 最關(guān)鍵的是，報(bào)告中強(qiáng)烈地批評了挑戰(zhàn)者號發(fā)射的決策過程，認(rèn)為它存在嚴(yán)重的瑕疵。報(bào)告明確地指出，NASA的管理層并不知道塞奧科公司最初對O型環(huán)在低溫下的功能

3、的憂慮，也不了解羅克韋爾國際公司提出的大量冰雪堆積在發(fā)射臺上會威脅到發(fā)射的意見。報(bào)告最終總結(jié)出：在溝通上的失敗導(dǎo)致了51-L的發(fā)射決策，是創(chuàng)建在不完善與時常誤導(dǎo)的信息上的。沖突存在于工程數(shù)據(jù)與管理層的看法，以及一個允許航天飛機(jī)管理層忽略掉潛在的飛行安全問題的NASA管理結(jié)構(gòu)之間。（在綜合收集到的多個案例資料的基礎(chǔ)上，利用縮寫、概括、抽象等方法，簡單介紹案例過程。避免大段大段原樣堆砌案例背景。）（通過引用案例資料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，點(diǎn)明主題：決策過程的問題。粗體字，是點(diǎn)明主題的關(guān)鍵詞）二、案例分析挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事，雖然表面上是一個很偶然的、細(xì)小的技術(shù)失誤，即O型密封圈在異常

4、天氣狀況下失效，但實(shí)際上卻是一個完成可以通過前期的深度溝通和正確決策避免的顯性因素。1、決策過程挑戰(zhàn)者號最初計(jì)劃于美國東部時間1月22日下午2時43分在佛羅里達(dá)州的肯尼迪航天中心發(fā)射，但是由于上一任務(wù)的延遲導(dǎo)致發(fā)射日推后到23日，然后改延遲到24日。接著，由于降落場地、天氣等原因，又先后改為25日、27日；由于艙門等原因，又推遲一天，定為1月28日。天氣預(yù)報(bào)稱佛羅里達(dá)州1月28日的清晨將會非常寒冷，氣溫接近華氏31度（攝氏-0.5度），這也是允許發(fā)射的最低溫度。在27日晚間的一次遠(yuǎn)程會議上，塞奧科公司的工程師和管理層同來自肯尼迪航天中心和馬歇爾航天飛行中心的NASA管理層討論了天氣問題。包括著

5、名的羅杰·博伊斯喬利等部分工程師，再次表達(dá)了他們對負(fù)責(zé)密封SRB部件接縫處的O型環(huán)能耐感到擔(dān)心，他們指出低溫可能會導(dǎo)致O型環(huán)的橡膠材料失去彈性。他們認(rèn)為如果O型環(huán)的溫度低于華氏53度（約攝氏11.7度），將沒有足夠的數(shù)據(jù)能保證它能夠有效密封住接縫。NASA管理層對此展開了討論，他們思考當(dāng)橡膠材料的主要O型環(huán)失效時，次要的O型環(huán)是否還會讓固體火箭助推器持續(xù)保持密封狀態(tài)。然而這項(xiàng)疑問從來沒有被證實(shí)，而依流程也不能以此想法處理。討論進(jìn)行了近5個小時，宇航局終于表示，它不會不聽火箭設(shè)計(jì)者的建議而強(qiáng)行發(fā)射。就在這個時候，塞奧科公司副總裁請求暫停會議5分鐘。瑟奧科爾總裁杰里·馬森說：“

6、我們必須作出一個可操作的決定?！辈┮了箚汤R上意識到，公司主管為了取悅最主要的客戶宇航局，態(tài)度已從“不要發(fā)射”變成了“可以發(fā)射”。公司內(nèi)部的討論持續(xù)了不是5分鐘而是30分鐘，包括博伊斯喬利在內(nèi)的工程師被排除在外，4名高級經(jīng)理投票贊成發(fā)射。老板隨即接通了電視會議，通知宇航局，瑟奧科爾的態(tài)度有了變化，“挑戰(zhàn)者”可以發(fā)射。在隨后的一段時間里，宇航局一直在詢問瑟奧科爾公司關(guān)于發(fā)射的問題，但就是沒有問一問瑟奧科爾高層為什么突然改變了主意，他們只是請瑟奧科爾公司把他們改變主意的原因?qū)懗晌淖?。?dāng)載著新建議的傳真在午夜時分傳到卡納維拉爾角時，宇航局已經(jīng)下定了在第二天上午發(fā)射“挑戰(zhàn)者”的決心。悲劇于是發(fā)生了（既

7、然把主題確定為決策過程的討論，所以這部分需要進(jìn)一步整理決策過程，并把將來進(jìn)行案例分析的關(guān)鍵信息包含進(jìn)來。所以，在收集到案例材料后，一定要分析和設(shè)計(jì)一下，在什么時候哪些部分使用哪些材料。當(dāng)然，這種設(shè)計(jì)也是有多次修改的，即一邊寫還要一邊改） 2、決策要素分析一般決策問題所涉及的要素有7個：決策者，期望目標(biāo)，行動方案，內(nèi)在約束條件，環(huán)境狀態(tài)，準(zhǔn)則與方法，后果指標(biāo)。本案例的決策問題是：在1月28日非常寒冷的天氣情況下，挑戰(zhàn)者號能否按計(jì)劃發(fā)射。在此問題界限下，各要素如下：決策者：以宇航局為主的決策群體（團(tuán)隊(duì)），其中成員包括宇航局官員、塞奧科公司管理層和工程師，三類人群。期望目標(biāo)：解決挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)能否如

8、期發(fā)射問題，完成航天計(jì)劃中的一項(xiàng)具體任務(wù)。行動方案：有兩個，一是如期發(fā)射；二是延遲發(fā)射（解決設(shè)計(jì)問題或避開惡劣天氣擇期發(fā)射）。內(nèi)在約束條件：航天飛機(jī)是一種高科技產(chǎn)品，航天發(fā)射需要特別精密的計(jì)劃和周到的情形判斷，對天氣、自然環(huán)境等有高度的依賴性。在諸多技術(shù)環(huán)節(jié)中，O形環(huán)問題已經(jīng)在上次飛行中暴露出來，并得到了工程師們的高度重視。O形環(huán)的設(shè)計(jì)缺陷成為本次決策中的重要內(nèi)在約束條件。環(huán)境狀態(tài)：航天飛機(jī)的發(fā)射既有技術(shù)環(huán)境，也有政治、社會環(huán)境。技術(shù)環(huán)境來看，美國的航天歷史已久，挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)已經(jīng)有了九次成功發(fā)射經(jīng)歷，技術(shù)成熟，航天界從管理人員到技術(shù)人員普遍存在著技術(shù)自信；政治環(huán)境，主要是里根總統(tǒng)馬上要發(fā)表

9、年度國情咨文，由于航天事業(yè)的特別地位，發(fā)射成功與國情咨文的發(fā)表有著潛在的又是重要的聯(lián)系（就象國內(nèi)的重要節(jié)日獻(xiàn)禮工程一樣，希望為年度重要報(bào)告提供良好素材和政治氣氛）；而社會環(huán)境，更主要表現(xiàn)在公眾對此次發(fā)射的高度關(guān)注上，因?yàn)樵谠撌鹿手杏鲭y的宇航員克麗斯塔·麥考利夫是太空教學(xué)計(jì)劃的第一名成員。她原本準(zhǔn)備在太空中向?qū)W生授課，也因此有許多學(xué)生也觀看了挑戰(zhàn)者號的發(fā)射直播。準(zhǔn)則與方法：對于航天飛機(jī)的發(fā)射決策，其決策準(zhǔn)則應(yīng)該主要有三個方面：航天事業(yè)的計(jì)劃性（按計(jì)劃，應(yīng)該發(fā)射）、社會與經(jīng)濟(jì)效益（發(fā)展航天事業(yè)，是為了利用航天技術(shù)創(chuàng)造國家競爭優(yōu)勢，表現(xiàn)在軍事、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等方面）、安全性（影響重大的技術(shù)

10、性事件，安全性是第一保障，安全發(fā)射后才能實(shí)現(xiàn)計(jì)劃任務(wù)和經(jīng)濟(jì)社會效益）。決策的方法，采用了以遠(yuǎn)程電話會議為主要形式的群體討論決策方法，由參與決策的各方充分發(fā)表發(fā)射相關(guān)的意見，并由主持人或負(fù)責(zé)人最終做出決策。后果指標(biāo)：發(fā)射成功，完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)任務(wù)。（注意，不是“如期”成功發(fā)射，即后果指標(biāo)應(yīng)該與時間無關(guān)。如果把后果指標(biāo)設(shè)定為：1月28日成功發(fā)射，那么方案一就是必然之選）（試著利用決策七要素，來進(jìn)一步明晰本決策問題的細(xì)節(jié)和要點(diǎn)。當(dāng)然，有些要素很難確定，需要我們進(jìn)一步查資料，進(jìn)一步思考和分析。如本部分，決策者、行動方案很容易確定；而其他幾個要素，就需要自己去分析和總結(jié)，因此也無法判定其對錯，只是合理的程度

11、而已。要大膽去分析，但一定要注意邏輯性和合理性，并具有一定的抽象性）3、決策主體分析由于決策者是以航天局為主的多個組織之間的協(xié)作決策，可以把其界定為組織決策（可以討論其中的組織結(jié)構(gòu)、組織文化等要素）；也可以把參與決策的主要人物劃作一個決策團(tuán)隊(duì)，從團(tuán)隊(duì)決策的層次，分析團(tuán)隊(duì)成員在決策過程中的互動，不同的地位決定其決策態(tài)度和傾向，不同的決策地位決策其意見表達(dá)的充分性和意見的相互作用程度。本文從團(tuán)隊(duì)決策角度加以分析。團(tuán)隊(duì)是是由兩個或者兩個以上的，相互作用，相互依賴的個體，為了特定目標(biāo)而按照一定規(guī)則結(jié)合在一起的組織。團(tuán)隊(duì)決策，則是團(tuán)隊(duì)運(yùn)行過程中為了完成某個具體目標(biāo)而進(jìn)行共同決策的活動。團(tuán)隊(duì)決策的優(yōu)點(diǎn)主要

12、：更高的決策質(zhì)量，更高的決策可接受性，更高的決策合法性，更強(qiáng)的決策一貫性，更高的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)性等。而其缺點(diǎn)則主要是：決策速度慢，從眾壓力大，少數(shù)人控制，責(zé)任不清，折中方案等。在團(tuán)隊(duì)決策下，要取得更高的決策質(zhì)量、決策接受性、一貫性，其重要前提是團(tuán)隊(duì)成員共同的決策目標(biāo)和充分的信息交流和意見溝通，以及平等、公開的協(xié)商機(jī)制；而最需要注意的是從眾壓力、群體思維和群體極化。在挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)的發(fā)射決策中，決策團(tuán)隊(duì)成員：航天局發(fā)射小組，塞奧科公司總裁杰里·馬森為代表的管理層和以羅杰·博伊斯喬利為主的工程師群體。三個群體分別有著不同的地位、人群特性和利益考慮。航天局發(fā)射小組是發(fā)射決策的主要負(fù)責(zé)

13、者，承擔(dān)發(fā)射決策的最重要責(zé)任，因此，其對發(fā)射任務(wù)的多個準(zhǔn)則應(yīng)該全面而充分地考察、核對與權(quán)衡。由于航天發(fā)射的技術(shù)密集性，來自于工程師群體的技術(shù)性意見與建議應(yīng)該在其權(quán)衡中占據(jù)重要地位（但實(shí)際上，工程師的意見并沒有得到充分重視）。塞奧科公司管理層介于航天局與工程師群體之間，既需要考慮工程師的技術(shù)性意見，更注重與航天局的合作關(guān)系，因?yàn)槠涿媾R著市場競爭的壓力，因此更注重航天局的雇主地位和利益關(guān)系，更要為雇主的前途考慮。其與航天局的利益綁定，使其更希望與航天局一道做出如期發(fā)射的決策，以使航天計(jì)劃順利完成，航天任務(wù)順利實(shí)現(xiàn)，從政治、社會和經(jīng)濟(jì)多方面獲得預(yù)期收益。工程師群體最具理性思維，能夠針對航天飛行中的諸

14、多細(xì)節(jié)保持冷靜和嚴(yán)謹(jǐn)思維，并對O型環(huán)在飛行中的重要性有清醒的認(rèn)識。因此其主導(dǎo)意見是避免寒冷天氣下的發(fā)射。（既然是團(tuán)隊(duì)決策分析，首先就要搞清楚團(tuán)隊(duì)成員及其相互關(guān)系、各自的態(tài)度，決策中的地位等）4、決策環(huán)境分析前面已經(jīng)分析了此次決策的環(huán)境狀態(tài)。航天局首先有著技術(shù)自信，即航天飛機(jī)已經(jīng)成功發(fā)射九次之多，每次都圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，從表面上看沒有任何可以顧慮的地方。這種技術(shù)自信，無形中改變了其最初的謹(jǐn)慎的態(tài)度，安全性從最重要的準(zhǔn)則下降到了基本準(zhǔn)則，即認(rèn)為安全性雖然重要，但已經(jīng)不是發(fā)射中需要考慮的最重要的因素。航天局雖然在發(fā)射前召開遠(yuǎn)程會議，說要聽聽專家的意見，但從內(nèi)心來說，并不是尋求真正的技術(shù)支持，而是希

15、望對方提供發(fā)射承諾和信心。如，“他們思考當(dāng)橡膠材料的主要O型環(huán)失效時，次要的O型環(huán)是否還會讓固體火箭助推器持續(xù)保持密封狀態(tài)”，這種考慮證明航天局潛意識已經(jīng)允許“主O型環(huán)失效、次O型環(huán)發(fā)揮作用”這種發(fā)射瑕疵的出現(xiàn)，其急于發(fā)射的心態(tài)昭然；在討論5個小時后，他們才表態(tài)：不會不聽專家意見而強(qiáng)行發(fā)射。而這種表態(tài)，雖然表面上是尊重設(shè)計(jì)者的意見，但從現(xiàn)場氣氛來看，實(shí)際是把決策壓力轉(zhuǎn)移給了塞奧科公司。而正是出于這種壓力的考慮，塞奧科公司的管理層才由最初與工程師一致的“不同意發(fā)射”的立場，轉(zhuǎn)向“同意發(fā)射”立場，并把工程師意見摒棄腦后。從政治環(huán)境來看，美國總統(tǒng)發(fā)表國情咨文演講是美國國會的年度大事之一。每逢這一天，

16、國會參眾兩院議員、政府內(nèi)閣部長、最高法院法官、軍方參謀長聯(lián)席會議成員，以及特邀來賓和外交使節(jié)等聚集一堂，聽取總統(tǒng)的重要講話。這是美國一年一度的盛大例會，是媒體最集中報(bào)道的事件。在里根總統(tǒng)發(fā)表國情咨文前一天發(fā)射航天飛機(jī)，無疑承擔(dān)極大的政治風(fēng)險(xiǎn)，但如果圓滿成功，也會有極高的政治榮譽(yù)。在技術(shù)自信的前提下，航天局無疑把權(quán)衡的天平傾向于后者。從社會環(huán)境來看，這次發(fā)射的社會關(guān)注度，更多來自于宇航員克麗斯塔·麥考利夫的特殊身份。社會關(guān)注度的高漲，也為航天局如期、成功發(fā)射帶來的壓力和沖動。從此種環(huán)境狀態(tài)來看，在技術(shù)自信保障下的如期發(fā)射，更符合政治環(huán)境和社會環(huán)境的要求。（決策環(huán)境是決策的重要影響因素，

17、在本例中，環(huán)境因素更是形成決策的強(qiáng)大外部壓力，從而較大地影響了決策結(jié)果。因此，我們進(jìn)行專門的環(huán)境分析）5、團(tuán)隊(duì)決策中溝通的重要性團(tuán)隊(duì)決策，需要綜合考慮團(tuán)隊(duì)成員的意見，綜合來自多個視角、多個專業(yè)領(lǐng)域和多個層次的信息、態(tài)度和價(jià)值觀，從而取得比個體決策更多的信息、更全面的考量、更準(zhǔn)確的評價(jià)，獲得更高的決策質(zhì)量。這種團(tuán)隊(duì)決策過程，就需要團(tuán)隊(duì)成員充分地發(fā)揮各自的意見，表達(dá)自己的決策態(tài)度，貢獻(xiàn)自己的價(jià)值度量，為團(tuán)隊(duì)決策做出自己的貢獻(xiàn)。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于有效溝通的實(shí)現(xiàn)。挑戰(zhàn)者號發(fā)射決策中的溝通，存在著較多的問題：1、溝通態(tài)度問題。在面臨復(fù)雜的發(fā)射環(huán)境情形下，航天局雖然與多個組織、團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了聯(lián)系與溝通，但

18、其定位是尋求支持，而不是客觀獲取信息以利正確決策。在此態(tài)度下的溝通，存在著無意識的信息和態(tài)度過濾。甚至在塞奧科公司在決策傾向中出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)變時，航天局也只是屢次確認(rèn)其態(tài)度是什么，而沒有追究態(tài)度轉(zhuǎn)變的原因是什么。2、溝通通道問題。在重要的技術(shù)力量與主要決策者之間，存在著溝通障礙，這道障礙就是有著更多利益糾葛的塞奧科公司的管理層。由于工程師無法把技術(shù)方面的信息直接呈現(xiàn)給主要決策者，航天局對技術(shù)因素的致命程度估計(jì)不足。3、溝通中的壓力問題。壓力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根總統(tǒng)發(fā)表國情咨文前把航天飛機(jī)送上天。這顯然是承受著巨大的壓力。盡管這種壓力并不能夠得到當(dāng)局的承認(rèn)，但是確實(shí)存在。還有組織內(nèi)部本身的從眾壓力較重。得克薩斯州立大學(xué)得名譽(yù)校長漢斯說："我相信在每一次獨(dú)立的發(fā)射中有一些分部門的工程師不會起來說別發(fā)射'，因?yàn)槿巳硕紩虼嗽獾阶h論。"由此可見，在宇航局的員工們的從眾壓力多么的嚴(yán)重。（在案例材料中提到了溝通問題，因此我們也選擇溝通問題來進(jìn)行討論，但一定要把溝通與決策的關(guān)系說清楚）三、案例分析小結(jié)挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)發(fā)射決策失誤，也是多方面原因造成的。我們僅從團(tuán)