三甲復審應(yīng)對策略(PPT)

1、濟南市中心醫(yī)院濟南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 李云李云 解讀解讀評審細則評審細則其實就是其實就是-5W1H：（1）Why為什么干這件事？（目的）；為什么干這件事？（目的）； （2）What怎么回事？（對象）；怎么回事？（對象）； （3）Where在什么地方執(zhí)行？（地點）；在什么地方執(zhí)行？（地點）； （4）When什么時間執(zhí)行完成？（時間）；什么時間執(zhí)行完成？（時間）； （5）Who由誰執(zhí)行？（人員）；由誰執(zhí)行？（人員）； （6）How怎樣執(zhí)行？采取哪些有效措施？（方法）。怎樣執(zhí)行？采取哪些有效措施？（方法）。 如何解讀評審細節(jié)如何解讀評審細節(jié)4第七章第七章 日常統(tǒng)計學評價指標日常統(tǒng)計學評

2、價指標5標準條款的表述含義和性質(zhì)標準條款的表述含義和性質(zhì)6綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院核心條款核心條款通過標準通過標準7第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)管理第三章第三章 患者安全目標患者安全目標第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理8 第三章第三章患者安全目標患者安全目標 兩大部分兩大部分 第四章第四章醫(yī)療質(zhì)量安醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持全管理與持續(xù)改進續(xù)改進910追蹤追蹤檢查法檢查法評價醫(yī)院對評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、規(guī)章、制度、流程、診療流程、診療常規(guī)與操作常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行規(guī)程的執(zhí)行力力評價病人所感受的評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)服

3、務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以全、隱私、權(quán)益以及感染控制及感染控制從病人實際從病人實際感受了解與感受了解與評價醫(yī)院服評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量務(wù)質(zhì)量通過個別病人通過個別病人追蹤，評價醫(yī)追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫院服務(wù)的連貫性性11復審的檢查分組復審的檢查分組 綜合醫(yī)院評審共分綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為組，分別為： 1.管理組管理組 2.醫(yī)療組醫(yī)療組 3.護理組護理組12質(zhì)量控制質(zhì)量控制方法方法PDCA（戴明環(huán)）（戴明環(huán)）CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）（持續(xù)質(zhì)量改進）QCC（品管圈）（品管圈）13P（Plan）- 計劃，確定方針和目標，計劃，確定方針和目標，活動計劃；活動計劃；D（

4、Do）- 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；劃中的內(nèi)容； C（Check）- 檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；的結(jié)果，注意效果，找出問題； A（Action）- 行動，對總結(jié)結(jié)果進行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。循環(huán)。14管理組檢查內(nèi)容管理組檢查內(nèi)容 質(zhì)量改進質(zhì)量改進 環(huán)境安全環(huán)境安全 設(shè)備安全設(shè)備安全 消防安全消防安全 感染控制感染控制 人力資源人力資源 培訓與教育培訓與教育 溝通與交流溝通與交流 信息管理信息管理15醫(yī)療組醫(yī)療組 評估病歷

5、評估病歷 患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托 診斷服務(wù)，診療方案的選擇性診斷服務(wù)，診療方案的選擇性 改進計劃執(zhí)行的成效改進計劃執(zhí)行的成效 交接班交接班 會診制度的執(zhí)行會診制度的執(zhí)行 營養(yǎng)評估、方案營養(yǎng)評估、方案16護理組護理組 設(shè)備安全設(shè)備安全 化療療法化療療法 藥品管理藥品管理 病人及家屬宣教病人及家屬宣教 感染控制感染控制 病人安全病人安全 病人身份識別病人身份識別17追蹤方法學追蹤方法學 追蹤方法學是一種過程管理的方法學，其基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工

6、作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。18追蹤方法分類追蹤方法分類1、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)） 舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)量改進 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）19訪談人員訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：評價

7、要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門人事管理部門后勤部門后勤部門評價要點：評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門信息管理部門訪談人員訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：評價要點：質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 進 活 動 記 錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員訪談人員：部門主管和職工評價要點：評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計

8、劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：評價要點：醫(yī)療安全，院內(nèi)感染病歷質(zhì)量，三級查房等訪談人員訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員 評價者評價者質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理醫(yī)院管理21/52 評價者評價者訪談人員訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：評

9、價要點：蘇醒訪談人員訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準備等評價要點：評價要點：高值耗材的管理ICU、CCU訪談人員訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬、護工評價要點：評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室手術(shù)室評價要點：評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準 備 ， 麻 醉 ，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、

10、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導等醫(yī)技科室醫(yī)技科室病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：醫(yī) 護 人 員 ，患者和家屬藥劑科藥劑科訪談人員訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科麻醉科導管室（可選）導管室（可選）門診或急診入院門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖醫(yī)療組追蹤地圖 訪談人員訪談人員：患者和家屬護士評價要點：評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評價要點：評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，應(yīng)急管理訪談人員訪談人員：護士評價要點：評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護士，清潔工評

11、價要點：評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診門診或急診入院入院評價要點：評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者身份識別，病情評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室手術(shù)室評價要點：評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，

12、術(shù)后監(jiān)護訪談人員：訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者評價者病區(qū)病區(qū)治療室治療室污物間污物間護士站及走廊護士站及走廊護理組追蹤地圖護理組追蹤地圖 23追蹤哪些病人？追蹤哪些病人？ 前五位疾病診斷病人前五位疾病診斷病人 病情比較復雜或正在搶救的病人病情比較復雜或正在搶救的病人 與相關(guān)科室有醫(yī)療糾紛的病人（醫(yī)務(wù)處逆向）與相關(guān)科室有醫(yī)療糾紛的病人（醫(yī)務(wù)處逆向） 當日或隔日出院的病人當日或隔日出院的病人 接受跨專業(yè)治療的病人接受跨專業(yè)治療的病人 與感染預防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)與感染預防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價，如醫(yī)院感染辦的院感記錄）系統(tǒng)追蹤評價，如醫(yī)院感

13、染辦的院感記錄） 需門診追蹤治療的病人需門診追蹤治療的病人24追蹤的重點環(huán)節(jié)追蹤的重點環(huán)節(jié) 住院病人病歷住院病人病歷 病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制程、感染預防控制 工作人員在環(huán)境安全上之職責工作人員在環(huán)境安全上之職責 營養(yǎng)評估、營養(yǎng)評估、疼痛評估疼痛評估、康復評估康復評估、病人健康、病人健康宣教宣教 醫(yī)療儀器設(shè)備之維護由合格人員負責醫(yī)療儀器設(shè)備之維護由合格人員負責 對工作人員訪談對工作人員訪談 對病人或家屬訪談對病人或家屬訪談25 了解復審的方法了解復審的方法 認真學習醫(yī)院評審標準及細則認真學習醫(yī)院評審標準及細則 找出與自己科室相

14、關(guān)的條款，尤其是核心條找出與自己科室相關(guān)的條款，尤其是核心條款款 針對條款要求準備資料針對條款要求準備資料 按條款要求制定自己科室相關(guān)制度，并要落按條款要求制定自己科室相關(guān)制度，并要落實實 制定本科室相關(guān)疾病的診療規(guī)范、操作規(guī)范制定本科室相關(guān)疾病的診療規(guī)范、操作規(guī)范26科室重點資料科室重點資料 與本科室相關(guān)的高風險操作、手術(shù)的授權(quán)與管理與本科室相關(guān)的高風險操作、手術(shù)的授權(quán)與管理 科室的質(zhì)控計劃、落實科室的質(zhì)控計劃、落實 抗生素的規(guī)范使用抗生素的規(guī)范使用 運行病歷的質(zhì)控運行病歷的質(zhì)控 院內(nèi)感染的控制情況院內(nèi)感染的控制情況 醫(yī)療儀器的維護、保養(yǎng)、操作醫(yī)療儀器的維護、保養(yǎng)、操作 不良事件的管理不良事

15、件的管理 科室危急值的管理科室危急值的管理 高危藥品的管理高危藥品的管理 按照第七章統(tǒng)計指標進行科室質(zhì)控按照第七章統(tǒng)計指標進行科室質(zhì)控27三級查房三級查房制度落實制度落實醫(yī)療文書醫(yī)療文書書寫質(zhì)量書寫質(zhì)量重癥病人病情重癥病人病情與風險評估與風險評估“危急值危急值”處理與處理與工作流程工作流程診療活動診療活動查對制度查對制度醫(yī)療技術(shù)安全醫(yī)療技術(shù)安全核心條款核心條款28課件課件培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容三基訓練三基訓練參加人員參加人員培訓計劃培訓計劃培訓記錄培訓記錄考核考核提問提問試卷試卷匯總考核操作操作課件聽課人員記錄課件聽課人員記錄29效果評價效果評價質(zhì)控組計劃質(zhì)控組計劃質(zhì)控實施記錄質(zhì)控實施記錄安全管理安

16、全管理 與與質(zhì)量控制質(zhì)量控制質(zhì)控小組質(zhì)控小組定期分析討論定期分析討論安全與質(zhì)量指標統(tǒng)計安全與質(zhì)量指標統(tǒng)計 年度質(zhì)控管理目標年度質(zhì)控管理目標改進措施改進措施存在問題存在問題質(zhì)控組職責質(zhì)控組職責質(zhì)控標準質(zhì)控標準30重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求31重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求32重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求33重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求34重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求35重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求36重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重

17、癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求37重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求38重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求39重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求40重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求41重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求42重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求43重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求44重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求45重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求46重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重

18、癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求47重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求48重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求49重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求50重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求51重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求52重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求5354重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求55重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求56重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求57重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要

19、求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求58重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求59重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求60重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求61重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求62重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求63重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求重癥醫(yī)學科相關(guān)條款及配檔要求64團結(jié)團結(jié) 醫(yī)療人員內(nèi)部、護理人員內(nèi)部醫(yī)療人員內(nèi)部、護理人員內(nèi)部 醫(yī)護之間醫(yī)護之間 臨床科室與行政職能部門之間臨床科室與行政職能部門之間 臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間 臨床科室與后勤保

20、障部門之間臨床科室與后勤保障部門之間65謙虛謙虛 不要低估任何評審專家的水平不要低估任何評審專家的水平 虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理奪理 持續(xù)改進，面對專家，展示成績的同時，請持續(xù)改進，面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提寶貴意見，我們好持續(xù)說出：請給我們多提寶貴意見，我們好持續(xù)改進改進66嚴謹嚴謹 日常工作嚴謹、認真仔細、一絲不茍日常工作嚴謹、認真仔細、一絲不茍 需提供的材料應(yīng)真實、詳實。一時不能需提供的材料應(yīng)真實、詳實。一時不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評審獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評審專家專家 對于專家的問題解答，如無

21、把握，應(yīng)由對于專家的問題解答，如無把握，應(yīng)由最權(quán)威的部門和人員解釋最權(quán)威的部門和人員解釋67運行病歷運行病歷 重中之重重中之重 評審前應(yīng)全面梳理檢查評審前應(yīng)全面梳理檢查 評審期間保持病歷質(zhì)量評審期間保持病歷質(zhì)量68科室及護理單元負責人科室及護理單元負責人 要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。 要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，并想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的理念。能有可行的措施

22、和持續(xù)改進的理念。 充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的不足，一定不充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的不足，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應(yīng)虛心接要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應(yīng)虛心接受，再請教（讓他們感到被尊重，同時又應(yīng)平等的交流，受，再請教（讓他們感到被尊重，同時又應(yīng)平等的交流，或許在交流中增加了解釋的機會和有可能展現(xiàn)我們的亮點或許在交流中增加了解釋的機會和有可能展現(xiàn)我們的亮點），可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補充。尤其不要當著專），可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補充。尤其不要當著專家的面，批評你的下級家的面，批評你的下級69患者患者 評審前應(yīng)對所有本科室患者進行全面的評審前應(yīng)對所有本科室患者進行全面的訪談和培訓，加強相關(guān)內(nèi)容的了解，如訪談和培訓，加強相關(guān)內(nèi)容的了解，如分管醫(yī)護人員情況、疾病情況、知情同分管醫(yī)護人員情況、疾病情況、知情同意、診療方案的選擇、授權(quán)委托等意、診療方案的選擇、授權(quán)委托等70應(yīng)急預案及演練應(yīng)急預案及演練 火災預案火災預案 停電預案停電預案 停氧預案停氧預案 計算機系統(tǒng)故障計算機系統(tǒng)