高級別膠質(zhì)瘤

1、中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2012精簡版）精簡版）1背背 景景 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯；，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的統(tǒng)計，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過，每年新發(fā)病例超過14,000例，例，65歲以上歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。人群中發(fā)病率明顯

2、增高。 盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進展，但膠質(zhì)瘤的盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進展，但膠質(zhì)瘤的 預(yù)后遠不能使人滿意。預(yù)后遠不能使人滿意。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心2目的目的 更新2009版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識； 擴大共識所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。新增內(nèi)容新增內(nèi)容 毛細胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細胞瘤 節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 WHO級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHO級、級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等 編寫方面的變化編寫方面的變化 本次編寫者增加了神經(jīng)病

3、理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。 編寫仍保持編寫“共識”的程序。2012中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南的的目的及變化目的及變化3指南內(nèi)容指南內(nèi)容l影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)病理診斷及分子生物學(xué)標記病理診斷及分子生物學(xué)標記 l手術(shù)治療手術(shù)治療l放射治療放射治療l化學(xué)治療化學(xué)治療l復(fù)發(fā)治療與隨訪復(fù)發(fā)治療與隨訪l康復(fù)治療康復(fù)治療4MRI平掃加增強檢查平掃加增強檢查 臨床意義：臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估。 主要推薦主要推薦推推 薦薦CT檢查檢查 磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成

4、像（磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和和DTI） 磁共振波譜成像（磁共振波譜成像（MRS） 磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（PWI） BOLD-fMRI PET或或SPECT檢查檢查 5不同膠質(zhì)瘤的不同膠質(zhì)瘤的MRI平平掃及增強掃描結(jié)果掃及增強掃描結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型膠質(zhì)瘤類型MRI平掃平掃MRI增強增強毛細胞型星形細胞瘤腫瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI及水抑制T2WI均為高信號。腫瘤實性部分呈明顯不均勻強化；囊性部分無強化或延遲強化。毛細胞粘液型星形細胞瘤通常邊界清楚，囊變少見，呈T1WI稍低信號或等信號、T2WI高信號。明顯均勻強化。

5、多形性黃色星形細胞瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI呈低信號。實性部分及壁結(jié)節(jié)呈明顯強化；囊性部分無強化，腫瘤鄰近腦膜常可受累并明顯強化，約70%可呈現(xiàn)“硬膜尾征”。 星形細胞瘤WHO II級腫瘤呈邊界不清的均勻信號腫塊，有時甚至呈彌漫性浸潤分布的異常信號，而無具體腫塊，也可既有腫塊又有彌漫性異常信號；T1WI稍低信號或等信號，T2WI稍高信號；囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號。通常無增強或僅有輕微不均勻增強。室管膜瘤腫瘤信號欠均勻，呈T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化在梯

6、度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。呈中等度不均勻強化。少突膠質(zhì)細胞瘤WHO II級腫瘤信號常不均勻，實性腫瘤部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。約50%的腫瘤呈不均勻強化。6不同膠質(zhì)瘤的不同膠質(zhì)瘤的MRI平平掃及增強掃描結(jié)果掃及增強掃描結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型膠質(zhì)瘤類型MRI平掃平掃MRI增強增強血管中心型膠質(zhì)瘤邊界清楚，呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，并可見腫瘤延伸至鄰近側(cè)腦室旁。無強化。胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮瘤腫瘤腫瘤呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，腫瘤內(nèi)?？梢姟靶∨菡鳌?，呈多發(fā)T1WI低信號、T2WI高信號。通常無強化或輕微強化。節(jié)細胞

7、膠質(zhì)瘤囊實性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊性病灶內(nèi)見實性壁結(jié)節(jié)，囊性成分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI多為低信號，實性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為T1WI稍低信號、T2WI稍高信號?？沙尸F(xiàn)不同程度強化。中央神經(jīng)細胞瘤實性部分呈T1WI等信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化呈T2WI低信號，梯度回波序列T2WI呈明顯低信號呈中等度至明顯強化。高級別膠質(zhì)瘤通常為混雜信號病灶，T1WI為等信號或低信號，T2WI為不均勻高信號，腫瘤常沿白質(zhì)纖維束擴散。呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強化。腫瘤血管生成明顯。膠質(zhì)瘤病多無強化或輕微斑塊樣強化。髓母細胞瘤T1WI多為較均勻的低信號、T2WI

8、為等信號或略高信號，邊緣清晰，可有小部分囊變。大多數(shù)為明顯均勻的強化，少數(shù)呈中等強化。PNETT1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，或T1WI、T2WI均呈混雜信號強度?？梢娔[瘤沿腦脊液擴散。不均一強化、不規(guī)則“印戒”樣強化，偶見沿室管膜播散。7指南內(nèi)容指南內(nèi)容l影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)病理診斷及分子生物學(xué)標記病理診斷及分子生物學(xué)標記 l手術(shù)治療手術(shù)治療l放射治療放射治療l化學(xué)治療化學(xué)治療l復(fù)發(fā)治療與隨訪復(fù)發(fā)治療與隨訪l康復(fù)治療康復(fù)治療82007年第四版年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類腫瘤分類藍皮書藍皮書 2007年第四版年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類瘤分類藍皮

9、書是世界各國對中樞神藍皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行診斷和分類的重要依經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行診斷和分類的重要依據(jù)（據(jù)（I級證據(jù)級證據(jù)） 嚴格按照嚴格按照2007年第四版年第四版WHO中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書，對膠質(zhì)瘤藍皮書，對膠質(zhì)瘤進行病理診斷和分級（進行病理診斷和分級（強烈推薦強烈推薦） 91.膠質(zhì)纖維酸性蛋白（膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質(zhì)細胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細胞瘤（I級證據(jù)）；2.異檸檬酸脫氫酶異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質(zhì)瘤（如星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤）存在

10、IDH1基因第132位點雜合突變（I級證據(jù)）； 3.Ki-67：判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標之一（I級證據(jù)）；4.染色體染色體1p/19q雜合性缺失（雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質(zhì)細胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標記膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標記10膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標記膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標記推推 薦薦少突膠質(zhì)細胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（少突膠質(zhì)細胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：主要表達于少突膠質(zhì)細胞核；上皮膜抗原（上皮膜抗原（EMA）：）：分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白蛋白：在星形細胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中，TP53基因

11、突變率達65%以上（II級證據(jù) ）；表皮生長因子受體表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：）：采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級證據(jù)）。O6甲基鳥嘌呤甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。髓母細胞瘤的分子亞型髓母細胞瘤的分子亞型根據(jù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的分子生物學(xué)標記，將髓母細胞瘤分

12、成若干種分子亞型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。這種分類對于臨床制定更優(yōu)化的治療方案及準確判斷預(yù)后有重要意義（II級證據(jù)），但還有待于臨床病理大樣本量的進一步驗證。 11 7項是膠質(zhì)瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師項是膠質(zhì)瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（所接受（I級證據(jù)）：級證據(jù)）： 瘤細胞密度 瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管內(nèi)皮細胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生） 壞死（假柵狀壞死） 增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級膠質(zhì)瘤分級12膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程 膠

13、質(zhì)瘤病理診斷膠質(zhì)瘤病理診斷操作流程圖操作流程圖 13指南內(nèi)容指南內(nèi)容l影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)病理診斷及分子生物學(xué)標記病理診斷及分子生物學(xué)標記 l手術(shù)治療手術(shù)治療l放射治療放射治療l化學(xué)治療化學(xué)治療l復(fù)發(fā)治療與隨訪復(fù)發(fā)治療與隨訪l康復(fù)治療康復(fù)治療14手術(shù)策略手術(shù)策略 最大范圍安全切除腫瘤：最大范圍安全切除腫瘤：適用于：適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHO II）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z：腫瘤部

14、分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z： 適用于：適用于：優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者、病灶侵及雙側(cè)半球者、老年患者（65歲）、術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS70）、腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病。推推 薦薦開顱手術(shù)活檢開顱手術(shù)活檢：適用于：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于：適用于位置更加深在的病灶。15手術(shù)后早期（手術(shù)后早期（72 h）復(fù)查）復(fù)查MRI ：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標準，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學(xué)診斷“金標準”；低級別惡性膠質(zhì)

15、瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 術(shù)后切除程度評估術(shù)后切除程度評估推推 薦薦在不具備復(fù)查在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（條件的單位，于術(shù)后早期（3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進行化療，但不能替代放療；術(shù)后進行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：化療方案：放療后46周給予6個療程標準化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存

16、率，特別是與放療結(jié)合治療時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進行夾心法化療。放療前后進行夾心法化療。一般風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤一般風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤推推 薦薦不 推 薦30定義：定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細胞瘤均歸為高風(fēng)險組?；煰熜胁焕硐耄瑳]有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療化療療效尚不理想，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；效；潑尼松潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高等化療方案可用于高風(fēng)險髓母細胞瘤患兒。風(fēng)險髓母細

17、胞瘤患兒。 高風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤高風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤31成人和嬰幼兒髓母細胞瘤成人和嬰幼兒髓母細胞瘤成人髓母細胞瘤術(shù)后進行化療，夾心法化療能夠提高總體成人髓母細胞瘤術(shù)后進行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。治療效果。3歲嬰幼兒髓母細胞瘤術(shù)后單獨給予化療，大劑量沖擊化歲嬰幼兒髓母細胞瘤術(shù)后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。效。推推 薦薦32室管膜瘤室管膜瘤主要推薦主要推薦治療原則為手術(shù)切除治療原

18、則為手術(shù)切除+放射治療放射治療 對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療； 對于經(jīng)MRI或CSF證實有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿長春新堿+潑尼松龍潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時可考化療，而在復(fù)發(fā)時可考慮化療；慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床床RCT

19、研究的明確結(jié)論。研究的明確結(jié)論。不 推 薦33指南內(nèi)容指南內(nèi)容l影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)病理診斷及分子生物學(xué)標記病理診斷及分子生物學(xué)標記 l手術(shù)治療手術(shù)治療l放射治療放射治療l化學(xué)治療化學(xué)治療l復(fù)發(fā)治療與隨訪復(fù)發(fā)治療與隨訪l康復(fù)治療康復(fù)治療34復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者 首先考慮手術(shù)治療，同時與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者 標準化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始初始Stupp方案治療均失敗者方案治療均失敗者 臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑

20、胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者 貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進行治療 。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則35已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質(zhì)細胞瘤患者已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質(zhì)細胞瘤患者 選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細胞腫瘤患者進行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊?/p>

21、骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊?選擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。 復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則不 推 薦36隨訪的內(nèi)容與間隔時間隨訪的內(nèi)容與間隔時間多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；精神心理學(xué)、護理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用采用MRS、灌注、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進展；可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進展；監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物