第二章 病因?qū)W

1、牙周病的病因?qū)W牙周病的病因?qū)W Etiology of periodontal diseases北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院孟煥新孟煥新 牙周病的病因牙周病的病因 始動(dòng)因素始動(dòng)因素促進(jìn)菌斑堆積促進(jìn)菌斑堆積改變宿主對(duì)菌斑改變宿主對(duì)菌斑微生物的反應(yīng)微生物的反應(yīng) 牙周炎牙周炎全身易感因素全身易感因素局部促進(jìn)因素局部促進(jìn)因素牙菌斑牙菌斑 口腔正常菌群（口腔正常菌群（oral normal flora） 或稱(chēng)或稱(chēng)固有菌叢（固有菌叢（indigenous flora）具有三種主要的相互關(guān)系：具有三種主要的相互關(guān)系：共生（共生（symbiosissymbiosis）呈現(xiàn)相互有利作用）呈現(xiàn)相互有利作用競(jìng)

2、爭(zhēng)（競(jìng)爭(zhēng)（competitioncompetition）微生物種群內(nèi)的負(fù)性相）微生物種群內(nèi)的負(fù)性相互關(guān)系互關(guān)系拮抗（拮抗（antagonismantagonism）一種微生物抑制或殺死）一種微生物抑制或殺死另一種微生物另一種微生物1.1. 共棲方式，保持菌群之間的相對(duì)平衡。共棲方式，保持菌群之間的相對(duì)平衡。 牙周生態(tài)系牙周生態(tài)系 Periodontal ecosystem 定義：牙周正常菌群之間以及與宿主牙周組織之間的定義：牙周正常菌群之間以及與宿主牙周組織之間的 相互作用。相互作用。 牙周組織解剖關(guān)系復(fù)雜牙周組織解剖關(guān)系復(fù)雜, , 由由組織結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)不組織結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)不同的軟、硬組織同

3、的軟、硬組織組成，形成組成，形成從有氧到無(wú)氧各種氧張力從有氧到無(wú)氧各種氧張力的的特殊微環(huán)境特殊微環(huán)境，口腔有合適的溫度，口腔有合適的溫度(35(3537)37)、濕度和、濕度和營(yíng)養(yǎng)，給許多微生物的定居、生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜的營(yíng)養(yǎng)，給許多微生物的定居、生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜的環(huán)境和條件，因此牙周生態(tài)關(guān)系很復(fù)雜。環(huán)境和條件，因此牙周生態(tài)關(guān)系很復(fù)雜。 牙牙 周周 生生 態(tài)態(tài) 系系牙齦表面牙齦表面齦齦 溝溝齦溝液齦溝液唾唾 液液齦溝液齦溝液附著齦附著齦齦乳頭齦乳頭牙齦側(cè)牙齦側(cè)牙牙 側(cè)側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)近中側(cè)，遠(yuǎn)中側(cè)近中側(cè)，遠(yuǎn)中側(cè)齦溝內(nèi)緣上皮，結(jié)合上皮齦溝內(nèi)緣上皮，

4、結(jié)合上皮牙頸部釉質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)牙頸部釉質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)生境生境生活小區(qū)生活小區(qū) 生態(tài)位生態(tài)位 圖圖5-1 正常牙周生態(tài)系組成正常牙周生態(tài)系組成 牙牙 周周 袋袋 牙牙 側(cè)側(cè) 區(qū)區(qū) 牙周側(cè)區(qū)牙周側(cè)區(qū)釉釉 質(zhì)質(zhì) 生境生境 生活小區(qū)生活小區(qū) 生態(tài)位生態(tài)位上皮附著區(qū)上皮附著區(qū)暴露的病變牙骨質(zhì)暴露的病變牙骨質(zhì)結(jié)締組織附著區(qū)結(jié)締組織附著區(qū)表面上皮表面上皮牙齦結(jié)締組織牙齦結(jié)締組織骨骨 缺缺 損損 圖圖5-3 牙周袋生境組成牙周袋生境組成 在研究牙周菌群時(shí)必須考慮在什么層次上進(jìn)行研究，同在研究牙周菌群時(shí)必須考慮在什么層次上進(jìn)行研究，同一層次上的研究才有意義。一層次上的研究才有意義。 微生物種類(lèi)微生物種類(lèi)

5、：多達(dá)：多達(dá)400種以上。有需氧菌、兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭種以上。有需氧菌、兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭 氧菌，還有真菌、酵母菌、支原體、原蟲(chóng)和病毒等。氧菌，還有真菌、酵母菌、支原體、原蟲(chóng)和病毒等。微生物數(shù)量微生物數(shù)量：口腔細(xì)菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細(xì)菌超過(guò)：口腔細(xì)菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細(xì)菌超過(guò) 108/ ml，牙菌斑中細(xì)菌則更多，超過(guò)，牙菌斑中細(xì)菌則更多，超過(guò)1011/g濕重。濕重。 各種微生物群體的優(yōu)勢(shì)在消長(zhǎng)和波動(dòng)，它們的種類(lèi)和各種微生物群體的優(yōu)勢(shì)在消長(zhǎng)和波動(dòng)，它們的種類(lèi)和數(shù)量取決于物理、化學(xué)和生物因子的影響，可隨衛(wèi)生習(xí)慣、數(shù)量取決于物理、化學(xué)和生物因子的影響，可隨衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、年齡、口腔局部或

6、全身情況等變動(dòng)。飲食、年齡、口腔局部或全身情況等變動(dòng)。正常菌群是相正常菌群是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的、可變的和有條件的對(duì)的、動(dòng)態(tài)的、可變的和有條件的。 當(dāng)正常菌群失去相互制約，或微生物和宿主失去平衡時(shí)便變得有害：導(dǎo)致內(nèi)源性感染；導(dǎo)致內(nèi)源性感染；為外源性為外源性感染提供條件；感染提供條件；致敏宿主等，造成牙周組織破壞。致敏宿主等，造成牙周組織破壞。 患牙周炎時(shí)生態(tài)環(huán)境和菌群組成較牙周健康時(shí)更為復(fù)雜，牙周微生物的復(fù)雜性決定了宿主免疫反應(yīng)的復(fù)雜性，不同個(gè)體對(duì)各種微生物的易感性和抵抗力均不相同。 牙周病病因的歷史回顧牙周病病因的歷史回顧18801930 阿米巴（阿米巴（Amebae）, ,螺旋體（螺旋體（spi

7、rochetes）, , 梭桿菌（梭桿菌（fusiforms）和鏈球菌（）和鏈球菌（streptococci）1920-1960 1960s 1970s一一1980s 1990s一一牙周病與病人體內(nèi)的某些缺陷有關(guān)牙周病與病人體內(nèi)的某些缺陷有關(guān)如如: :牙周變性牙周變性非特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)特異性菌斑學(xué)說(shuō)特異性菌斑學(xué)說(shuō)菌斑微生物菌斑微生物 全身易感因素全身易感因素牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的局部促進(jìn)因素牙周病的局部促進(jìn)因素 牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷 解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素牙周病

8、的全身易感因素牙周病的全身易感因素 遺傳因素遺傳因素 吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷 性激素性激素 吸煙吸煙 有關(guān)的系統(tǒng)病有關(guān)的系統(tǒng)病 精神壓力精神壓力第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜 二二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)

9、因子牙菌斑一牙菌斑生物膜（一牙菌斑生物膜（Dental plaque biofilm）特點(diǎn)：特點(diǎn)：是一個(gè)有一定結(jié)構(gòu)形式的有機(jī)體。是一個(gè)有一定結(jié)構(gòu)形式的有機(jī)體。細(xì)菌細(xì)菌憑借生物膜這獨(dú)特結(jié)構(gòu)，粘附在一起生長(zhǎng)，使細(xì)憑借生物膜這獨(dú)特結(jié)構(gòu)，粘附在一起生長(zhǎng)，使細(xì)菌附著很緊，難以清除；菌附著很緊，難以清除；其間的細(xì)菌能抵抗宿主其間的細(xì)菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，的防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，不容易被水沖掉。不容易被水沖掉。第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜 二二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌

10、斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 玉米棒結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）玉米棒結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）早期菌斑增長(zhǎng)較快，成熟時(shí)則較慢，早期菌斑增長(zhǎng)較快，成熟時(shí)則較慢，9天后便形成各種細(xì)天后便形成各種細(xì)菌的復(fù)雜生態(tài)群體，約菌的復(fù)雜生態(tài)群體，約1030天的菌斑發(fā)展成熟達(dá)高峰。天的菌斑發(fā)展成熟達(dá)高峰。白垢白垢(materia alba)(materia alba)也稱(chēng)軟垢，為疏松地附著在牙面、修復(fù)體表面、牙也稱(chēng)軟垢，為疏松地附著

11、在牙面、修復(fù)體表面、牙石表面和齦緣處的軟而粘的沉積物，通常沉積在牙石表面和齦緣處的軟而粘的沉積物，通常沉積在牙面的頸面的頸1/31/3區(qū)域，或在鄰面及錯(cuò)位牙不易清潔的區(qū)域，區(qū)域，或在鄰面及錯(cuò)位牙不易清潔的區(qū)域，肉眼便直接可見(jiàn)。由活或死的微生物團(tuán)塊、脫落的肉眼便直接可見(jiàn)。由活或死的微生物團(tuán)塊、脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂類(lèi)及食物碎屑等混合物不規(guī)則堆積而成，其中細(xì)菌類(lèi)及食物碎屑等混合物不規(guī)則堆積而成，其中細(xì)菌的量較高，但明顯地低于牙菌斑，活的細(xì)菌也較少，的量較高，但明顯地低于牙菌斑，活的細(xì)菌也較少，白垢缺乏菌斑那種規(guī)則的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，附

12、著不像菌斑白垢缺乏菌斑那種規(guī)則的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，附著不像菌斑那樣緊密，有力地漱口或用水沖洗即能去除。那樣緊密，有力地漱口或用水沖洗即能去除。 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑 附著性附著性齦下菌斑齦下菌斑非附著性非附著性齦下菌斑齦下菌斑齦下菌斑齦下菌斑subgingival subgingival plaqueplaque 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑二二齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑 菌斑菌斑 接觸組織接觸組織 優(yōu)勢(shì)菌優(yōu)勢(shì)菌 影響因素影響因素 致病性致病性 齦上菌斑齦上菌斑 釉質(zhì)，齦緣，釉質(zhì)，齦緣， 革蘭陽(yáng)性需氧菌革蘭陽(yáng)性需氧菌 口腔衛(wèi)

13、生措施口腔衛(wèi)生措施 齲病齲病 暴露的牙骨質(zhì)暴露的牙骨質(zhì) 兼性菌兼性菌 食物機(jī)械摩擦食物機(jī)械摩擦 齦炎齦炎 唾液唾液 齦上牙石齦上牙石 附著性附著性 牙周袋內(nèi)的牙周袋內(nèi)的 革蘭陽(yáng)性兼性菌革蘭陽(yáng)性兼性菌 齦溝液，齦溝或齦溝液，齦溝或PD 根面齲根面齲 齦下菌斑齦下菌斑 根面牙骨質(zhì)根面牙骨質(zhì) 厭氧菌厭氧菌 的物理空間的物理空間 牙周炎牙周炎 齦下牙石齦下牙石 非附著性非附著性 齦溝上皮齦溝上皮 革蘭陰性厭氧菌革蘭陰性厭氧菌 同上同上 牙周炎牙周炎 齦下菌斑齦下菌斑 結(jié)合上皮結(jié)合上皮 能動(dòng)菌能動(dòng)菌 袋上皮袋上皮第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜

14、二二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù) ( (一一) )流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 牙周病的分布、患病率和嚴(yán)重程度牙周病的分布、患病率和嚴(yán)重程度 與口腔衛(wèi)生情況、菌斑積聚正相關(guān)與口腔衛(wèi)生情況、菌斑積聚正相關(guān) Waerhaug

15、(1967)( (二二) )實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察 Le 1965Le 1965年報(bào)告：年報(bào)告： 1212名牙周健康的牙科學(xué)生名牙周健康的牙科學(xué)生 中止口腔衛(wèi)生措施中止口腔衛(wèi)生措施1 13 3周周 引發(fā)牙齦炎引發(fā)牙齦炎 恢復(fù)口腔衛(wèi)生措施后恢復(fù)口腔衛(wèi)生措施后1 1周周 牙齦恢復(fù)健康牙齦恢復(fù)健康三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)( (三三) )機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性 機(jī)械清除菌斑機(jī)械清除菌斑，如口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，如口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，潔治和刮治，改善或消除牙周炎癥的狀況。潔治和刮治，改善或消除牙周炎癥的狀況。

16、抗菌藥物的有效性抗菌藥物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、如甲硝唑、替硝唑、四環(huán)素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋四環(huán)素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等對(duì)牙周病（如壞死性牙齦炎和牙周炎）霉素等對(duì)牙周?。ㄈ鐗乃佬匝例l炎和牙周炎）治療均有效。治療均有效。 三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)( (四四) )動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 1 1實(shí)驗(yàn)性牙周炎實(shí)驗(yàn)性牙周炎 牙石或牙線結(jié)扎細(xì)菌牙石或牙線結(jié)扎細(xì)菌 牙周炎牙周炎 牙石或牙線結(jié)扎無(wú)菌動(dòng)物牙石或牙線結(jié)扎無(wú)菌動(dòng)物 牙齦無(wú)炎癥牙齦無(wú)炎癥 三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)倉(cāng)鼠中

17、牙周炎的感染與傳播（倉(cāng)鼠中牙周炎的感染與傳播（KeyesKeyes和和Jordon,1964Jordon,1964） 患牙周炎的金黃倉(cāng)鼠患牙周炎的金黃倉(cāng)鼠 無(wú)牙周炎的白化倉(cāng)鼠無(wú)牙周炎的白化倉(cāng)鼠合籠喂養(yǎng)合籠喂養(yǎng) 有自發(fā)牙周炎有自發(fā)牙周炎 出現(xiàn)牙周炎出現(xiàn)牙周炎接種菌斑接種菌斑 出現(xiàn)牙周炎出現(xiàn)牙周炎 接種菌斑接種菌斑+抗生素抗生素 未出現(xiàn)牙周炎未出現(xiàn)牙周炎給抗生素給抗生素 牙周炎減輕牙周炎減輕 無(wú)牙周炎無(wú)牙周炎后代后代(幼仔幼仔) 有牙周炎有牙周炎 種菌斑者出現(xiàn)牙周炎種菌斑者出現(xiàn)牙周炎 未種菌斑者無(wú)病未種菌斑者無(wú)病抗生素喂新生鼠抗生素喂新生鼠 牙周炎減輕牙周炎減輕 無(wú)病無(wú)病 三菌斑微生物作為牙周病始

18、動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)( (五五) )宿主免疫反應(yīng)宿主免疫反應(yīng) 牙周病患者的血清和牙周病患者的血清和GCFGCF中牙周可疑致病菌的抗體中牙周可疑致病菌的抗體滴度滴度,治療后治療后。 三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)三菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù) 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察 機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 宿主免疫反應(yīng)宿主免疫反應(yīng)菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜

19、 二二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 近近100100多年來(lái)關(guān)于牙周病細(xì)菌病因，由于時(shí)代背多年來(lái)關(guān)于牙周病細(xì)菌病因，由于時(shí)代背景研究方法、認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)不同，形成了爭(zhēng)論最激烈的兩景研究方法、認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)不同，形成了爭(zhēng)論最激烈的兩大派系：大派系： 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō) Non-specific plaque hypothesis 特異性菌斑學(xué)說(shuō)特異

20、性菌斑學(xué)說(shuō) Specific plaque hypothesis第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑( (一一) )非特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō) 1890 1890年年 MillerMiller提出牙周病是由非特異性的口腔正常菌群的混合提出牙周病是由非特異性的口腔正常菌群的混合感染所致感染所致主要觀點(diǎn)主要觀點(diǎn) 不同個(gè)體、不同位點(diǎn)以及不同類(lèi)型的牙周病之間菌斑組成相似，不同個(gè)體、不同位點(diǎn)以及不同類(lèi)型的牙周病之間菌斑組成相似， 牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑量堆積的結(jié)果，牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑量堆積的結(jié)果，即由非特異的口腔

21、菌群混即由非特異的口腔菌群混 合感染所致合感染所致依據(jù)依據(jù) 1965 Le 1965 Le 報(bào)告的實(shí)驗(yàn)性齦炎報(bào)告的實(shí)驗(yàn)性齦炎 臨床觀察臨床觀察: :菌斑多，牙齦炎癥也重。菌斑多，牙齦炎癥也重。 總體清除菌斑，對(duì)牙周病治療有效?？傮w清除菌斑，對(duì)牙周病治療有效。不能解釋的現(xiàn)象不能解釋的現(xiàn)象 牙周病的位點(diǎn)差異和個(gè)體差異牙周病的位點(diǎn)差異和個(gè)體差異 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑( (二二) )特異性菌斑學(xué)說(shuō)特異性菌斑學(xué)說(shuō)主要觀點(diǎn)主要觀點(diǎn) 不同類(lèi)型的牙周病由不同的特異性細(xì)菌所致。不同類(lèi)型的牙周病由不同的特異性細(xì)菌所致。 強(qiáng)調(diào)細(xì)菌質(zhì)的變化，即菌斑有個(gè)體及位點(diǎn)差異。強(qiáng)調(diào)細(xì)菌質(zhì)的變

22、化，即菌斑有個(gè)體及位點(diǎn)差異。依據(jù)依據(jù) 在在LJPLJP的深牙周袋中分離出特異性細(xì)菌的深牙周袋中分離出特異性細(xì)菌AaAa LJP LJP 患者，炎癥位點(diǎn)和健康位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同?；颊撸装Y位點(diǎn)和健康位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同。 Newman et al. J.P 1976:47:373-379Newman et al. J.P 1976:47:373-379 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 CP CP 與與LJPLJP炎癥位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同炎癥位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同 Slots. Scand J

23、D R 1977:85:114-121Slots. Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 不同類(lèi)型的牙周病并未能分離出其特殊的致病菌不同類(lèi)型的牙周病并未能分離出其特殊的致病菌 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑（三折衷的觀點(diǎn)（三折衷的觀點(diǎn)1980s Genco 1980s Genco 等提出等提出: : 牙周病是一組由不同病因引起的疾病牙周病是一組由不同病因引起的疾病 某些類(lèi)型的牙周病是由外源性

24、的特殊致病菌感染所致某些類(lèi)型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致 另一些類(lèi)型可能由內(nèi)源性的口腔固有菌群比例失調(diào)另一些類(lèi)型可能由內(nèi)源性的口腔固有菌群比例失調(diào) (dysbacteriosis)(dysbacteriosis)或某些細(xì)菌過(guò)度增殖而成機(jī)會(huì)性致病菌所致或某些細(xì)菌過(guò)度增殖而成機(jī)會(huì)性致病菌所致（opportunistic infectionopportunistic infection）。）。1986 Theilade 1986 Theilade 改良意見(jiàn)改良意見(jiàn): : 破壞性牙周病與口腔正常菌群中的某些毒力較大的細(xì)菌出現(xiàn)的破壞性牙周病與口腔正常菌群中的某些毒力較大的細(xì)菌出現(xiàn)的頻率、所占比

25、例和絕對(duì)數(shù)均高有關(guān)。頻率、所占比例和絕對(duì)數(shù)均高有關(guān)。第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜 二二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌（putative periodontopathic bacteria）六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 確定病原菌的確定病原菌的Koch法則（法則（1870s）：）： 在同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌在

26、同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌 能從該疾病中分離出病原菌純培養(yǎng)能從該疾病中分離出病原菌純培養(yǎng) 純培養(yǎng)菌接種于易感動(dòng)物能引起相似的疾病純培養(yǎng)菌接種于易感動(dòng)物能引起相似的疾病 能從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中重新獲得病原菌純培養(yǎng)能從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中重新獲得病原菌純培養(yǎng) 如當(dāng)時(shí)涉及的炭疽、結(jié)核、霍亂等病如當(dāng)時(shí)涉及的炭疽、結(jié)核、霍亂等病 變鏈基本符合此法則被視為齲病的病原菌。變鏈基本符合此法則被視為齲病的病原菌。識(shí)別牙周可疑致病菌的識(shí)別牙周可疑致病菌的Socransky標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（1992）: 在疾病部位證實(shí)細(xì)菌數(shù)目增多在疾病部位證實(shí)細(xì)菌數(shù)目增多 通過(guò)治療去除或減少病損部的細(xì)菌，疾病中止通過(guò)治療去除或減少病損部的細(xì)菌，疾病中

27、止 宿主具有相應(yīng)的細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)宿主具有相應(yīng)的細(xì)胞或體液免疫反應(yīng) 在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中能引起疾病在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中能引起疾病 具有毒性因子能引起牙周組織的破壞。具有毒性因子能引起牙周組織的破壞。 六六. .主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌1010種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物 （1996 World Workshop on Clinical Periodontics1996 World Workshop on Clinical Periodontics 證據(jù)充分的致病菌證據(jù)充分的致病菌 伴放線放線桿菌（伴放線放線桿菌（Actinobacillus actin

28、omycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans，AaAa 牙齦卟啉單胞菌牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonas gingivalis,PgPophyromonas gingivalis,Pg 福賽坦氏菌（福賽坦氏菌（Tannerella forsythiaTannerella forsythia，TfTf 福賽類(lèi)桿菌（福賽類(lèi)桿菌（Bacteroides forsythus,BfBacteroides forsythus,Bf 中等證據(jù)的致病菌中等證據(jù)的致病菌 直腸彎曲菌直腸彎曲菌 微小消化鏈球菌微小消化鏈球菌 結(jié)節(jié)真桿菌結(jié)節(jié)真桿菌 中

29、間鏈球菌復(fù)合體中間鏈球菌復(fù)合體 核梭桿菌核梭桿菌 牙密螺旋體牙密螺旋體 中間普氏菌中間普氏菌/ /變黑普氏菌變黑普氏菌( (P.nigrescensP.nigrescens,Pn) ,Pn) 伴放線放線桿菌伴放線放線桿菌( (A actinomycetemcomitans，Aa)生物學(xué)特性：生物學(xué)特性：致病性和臨床意義：致病性和臨床意義： 血清學(xué)分型a, b, c, d, e 5個(gè)血清型(serotype)，b b型為侵襲性牙周炎齦下菌斑中最常見(jiàn)的血清型，毒力最強(qiáng)，d d型和型和e e型較少見(jiàn)型較少見(jiàn)，但在我國(guó)人群中分離出的以c型為主，b型較少。 致病作用： 分泌白細(xì)胞毒素(leukotoxi

30、n) 降低宿主抵抗力： 釋放內(nèi)毒素及破骨細(xì)胞激活因子 骨吸收 產(chǎn)生成纖維細(xì)胞抑制因子 抑制成纖維細(xì)胞合成 Aa與局限型侵襲性牙周炎關(guān)系密切。 牙齦卟啉單胞菌牙齦卟啉單胞菌( (Porphyromonas gingivalis, Pg) ) 以前稱(chēng)為牙齦擬桿菌(Bacteroides gingivalis, Bg) 致病性和臨床意義：致病性和臨床意義： 產(chǎn)生附著和凝集因子 Pg能附著于頰粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他細(xì)菌的表面 抑制白細(xì)胞趨化因子在宿主細(xì)胞的表達(dá) 阻斷防御反 應(yīng)，抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng) 釋放外膜膜泡或脫落胞壁片斷 吸引和結(jié)合宿主的先 天性免疫成分，保護(hù)菌斑內(nèi)其它細(xì)菌免受攻擊 分泌

31、胞外蛋白酶(如牙齦素（gingipains）、膠原酶、 肽酶)，內(nèi)毒素、酸性和堿性磷酸酶、吲哚、有機(jī)酸等 代謝產(chǎn)物 牙周組織破壞 Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動(dòng)部位最主要的優(yōu)勢(shì)菌 福賽坦氏菌（福賽坦氏菌（Tannerella forsythia, Tf） 以前稱(chēng)福賽擬桿菌( (Bacteroides forsythus，Bf) )致病性和臨床意義：致病性和臨床意義：它能產(chǎn)生大量的毒性產(chǎn)物和酶，如吲哚，-巖藻糖苷酶、N-乙酰-葡萄糖甙酶和胰蛋白酶樣酶等，導(dǎo)致組織損傷。Tf常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體或具核梭桿菌同時(shí)檢出，吸煙者的檢出率明

32、顯升高。 六六. .主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌 各型牙周病相關(guān)的可疑致病菌各型牙周病相關(guān)的可疑致病菌牙周病類(lèi)型牙周病類(lèi)型 可疑致病菌種類(lèi)可疑致病菌種類(lèi)牙齦炎牙齦炎 粘性放線菌粘性放線菌(Actinomyces viscosus,Av) 內(nèi)氏放線菌內(nèi)氏放線菌(Actinomyces anaeslundii,An) 微小消化鏈球菌微小消化鏈球菌(Peptostreptococcus micros) 黃褐二氧化碳噬纖維菌黃褐二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophaga orchracea) 牙齦二氧化碳噬纖維菌牙齦二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophaga gingivalis)

33、妊娠期齦炎妊娠期齦炎 中間普氏菌中間普氏菌(Prevotella intermedia,Pi)急性壞死性急性壞死性 核梭桿菌核梭桿菌(Fusobacterium nucleatum,Fn) 潰瘍性齦炎潰瘍性齦炎 中間普氏菌中間普氏菌 奮森密螺旋體奮森密螺旋體(Treponema vincenti,Tv) 牙密螺旋體牙密螺旋體(T.denticola,Td)慢性牙周炎慢性牙周炎 牙齦卟啉單胞菌牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pophyromonas gingivalis,PgPg(成人牙周炎成人牙周炎) 中間普氏菌中間普氏菌 福賽類(lèi)桿菌（福賽類(lèi)桿菌（Bactero

34、ides forsythus,Bacteroides forsythus,BfBf 直腸彎曲菌直腸彎曲菌(Campylobacter rectus,Cr)(Campylobacter rectus,Cr) 核梭桿菌核梭桿菌局限型侵襲性牙周炎局限型侵襲性牙周炎 伴放線放線桿菌伴放線放線桿菌( (Actinobacillus actinomycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans ,Aa) ,Aa)( (局限型青少年牙周炎局限型青少年牙周炎) )第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑一一. 牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜 二

35、二. 齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑和齦下菌斑三三. 菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四四. 非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五五. 主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六. 牙周細(xì)菌的致病機(jī)制牙周細(xì)菌的致病機(jī)制 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑六牙周細(xì)菌的致病機(jī)理六牙周細(xì)菌的致病機(jī)理 ( (一一) )細(xì)菌侵襲細(xì)菌侵襲 ( (二二) )直接損害宿主的牙周組織直接損害宿主的牙周組織 ( (三三) )激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng) ( (四四) )抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防

36、御功能 ( (一一) )細(xì)菌侵襲細(xì)菌侵襲過(guò)去的觀點(diǎn)過(guò)去的觀點(diǎn)： 細(xì)菌一般不直接侵入齦炎和牙周炎的牙齦組織內(nèi)細(xì)菌一般不直接侵入齦炎和牙周炎的牙齦組織內(nèi) （急性壞死性齦炎除外（急性壞死性齦炎除外 現(xiàn)在的觀點(diǎn)：現(xiàn)在的觀點(diǎn)： 細(xì)菌能從牙周袋或結(jié)合上皮的表面侵入牙齦細(xì)菌能從牙周袋或結(jié)合上皮的表面侵入牙齦 七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理( (二二) )直接損害宿主的牙周組織直接損害宿主的牙周組織產(chǎn)生各種致病酶：產(chǎn)生各種致病酶： 透明質(zhì)酸酶、膠原酶、硫酸軟骨素酶等透明質(zhì)酸酶、膠原酶、硫酸軟骨素酶等 損害宿主的上皮、膠原組織和骨組織等。損害宿主的上皮、膠原組織和骨組織等。產(chǎn)生各種毒素：產(chǎn)生各種毒素：

37、 白細(xì)胞毒素（白細(xì)胞毒素（AaAa）、）、抗中性粒細(xì)胞因子等抗中性粒細(xì)胞因子等 損害宿主的白細(xì)胞或抑制其功能。損害宿主的白細(xì)胞或抑制其功能。釋放各種代謝產(chǎn)物：釋放各種代謝產(chǎn)物： 有機(jī)酸、吲哚、硫化氫、氨等有機(jī)酸、吲哚、硫化氫、氨等 毒害宿主細(xì)胞毒害宿主細(xì)胞 七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理( (三三) )激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)細(xì)細(xì)菌菌PMN單核細(xì)胞單核細(xì)胞溶酶體酶溶酶體酶超氧離子超氧離子殺滅細(xì)菌殺滅細(xì)菌損傷宿主細(xì)胞損傷宿主細(xì)胞 體液免疫體液免疫 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫（T/B淋巴細(xì)胞）淋巴細(xì)胞）IL1、TNFaPGE2 、 MMP結(jié)締組織基質(zhì)降解和牙槽骨吸收結(jié)締組織基質(zhì)

38、降解和牙槽骨吸收LPS其它其它毒性毒性物質(zhì)物質(zhì)PMN、體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生的終末、體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生的終末 效應(yīng)物質(zhì)在殺滅微生物的同時(shí)，也損傷宿主細(xì)胞。效應(yīng)物質(zhì)在殺滅微生物的同時(shí)，也損傷宿主細(xì)胞。MN等宿主細(xì)胞產(chǎn)生的等宿主細(xì)胞產(chǎn)生的IL1和和TNFa等細(xì)胞因子通過(guò)等細(xì)胞因子通過(guò) 網(wǎng)絡(luò)的形式調(diào)節(jié)牙槽骨吸收和結(jié)締組織基質(zhì)降解。網(wǎng)絡(luò)的形式調(diào)節(jié)牙槽骨吸收和結(jié)締組織基質(zhì)降解。 牙周炎的免疫病理機(jī)制牙周炎的免疫病理機(jī)制 七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理七牙周細(xì)菌的致病機(jī)理( (四四) )抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 Pg 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 E-selectin 白細(xì)胞不能與內(nèi)皮細(xì)胞粘附白細(xì)胞

39、不能與內(nèi)皮細(xì)胞粘附 Pg抑制宿主細(xì)胞表達(dá)抑制宿主細(xì)胞表達(dá)MCP-1、IL8和和 ICAM1 從而抑制從而抑制PMN和和MN到達(dá)炎癥部位到達(dá)炎癥部位Pg及及Aa均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物質(zhì)均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物質(zhì) 第一節(jié)第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑 細(xì)菌侵襲細(xì)菌侵襲 直接損害宿主的牙周組織直接損害宿主的牙周組織 激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng) 抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 牙周細(xì)菌的致病機(jī)理牙周細(xì)菌的致病機(jī)理思考題思考題: :1.齦上菌斑和齦下菌斑生態(tài)系有何不同？2.菌斑細(xì)菌是牙周病發(fā)病始動(dòng)因子的證據(jù)有哪些？3.牙周細(xì)菌的毒力因子主要包括哪些方面？4.牙齦卟啉單胞菌的致病基礎(chǔ)是什么？5.伴放線放線桿菌的致病基礎(chǔ)是什么？6.牙齦素的功能有哪些？牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的始動(dòng)因子牙菌斑牙周病的局部促進(jìn)因素牙周病的局部促進(jìn)因素 牙石牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷、食物嵌塞、合創(chuàng)傷 解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素 遺傳因素遺傳因素 吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷吞噬細(xì)胞數(shù)