間期雙色雙融合熒光原位雜交監(jiān)測慢性髓系白血病異基因造血干細(xì)胞移植后bcrabl融合基

1、間期雙色雙融合熒光原位雜交監(jiān)測慢性髓系白血病異基因造血干細(xì)胞移植后bcr/abl融合基    作者：錢思軒，李建勇，張閏，洪鳴，仇海榮，李麗，徐衛(wèi)，盛瑞蘭，吳漢新    【摘要】 本研究探討bcr/abl雙色雙融合熒光原位雜交（DD-FISH）的敏感性及臨床應(yīng)用價值。對19例慢性髓細(xì)胞白血病（CML）異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）后微小殘留病灶（MRD）用DD-FISH進(jìn)行監(jiān)測，同時與常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)（CC）、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)結(jié)果相比較。樣本取自骨髓，少數(shù)來源于骨髓片或外周血。結(jié)果表明

2、：14例CML患者在Allo-HSCT后CC顯示持續(xù)正常供者核型，RT-PCR轉(zhuǎn)為陰性，移植2月后均為完全供者嵌合（DC），DD-FISH檢測結(jié)果持續(xù)為陰性，平均隨訪11.25月，MRD無增加。1例CC及RT-PCR陰性，而性染色體FISH為混合嵌合，DD-FISH陽性，監(jiān)測無MRD增加，臨床未治療，疾病穩(wěn)定。3例骨髓復(fù)發(fā)患者的DD-FISH及性染色體FISH均提示MRD明顯增加，RT-PCR轉(zhuǎn)為陽性，卻只有1例CC異常，供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）及甲磺酸伊馬替尼治療后均為DC，DD-FISH陰性，RT-PCR陰性。1例骨活檢證實(shí)髓外復(fù)發(fā)患者骨髓或外周血樣本的DD-FISH、CC及PCR均陰性

3、，供受者完全嵌合。結(jié)論：間期雙色雙融合FISH可應(yīng)用于CML異基因造血干細(xì)胞移植后MRD的監(jiān)測，其操作簡易快速，靈敏度高，且骨髓或外周血均可采用。動態(tài)監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的白血病細(xì)胞克隆。    【關(guān)鍵詞】 熒光原位雜交 Monitoring of bcr/abl Fusion Gene by Interphase-Dual-Color and Dual-Fusion Fluorescence in situ Hybridization in CML after Allo-HSCT Abstract    This

4、study was aimed to investigate the sensitivity and clinical application value of interphase-dual-color and dual-fusion fluorescence in situ hybridization (DD-FISH). The minimal residual disease (MRD) in 19 patients with chronic myelogenous leukemia (CML) after allogeneic hematopoietic stem cell tran

5、splantation (allo-HSCT) was detected by DD-FISH，and the detected results were compared with those of conventional cytogenetics (CC) and reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).The samples were collected from bone marrow or peripheral blood or smears of bone marrow. The results indic

6、ated that 14 out of 19 patients achieved and maintained continuous complete molecular remission after transplantation. In these patients，CC assay displayed normal donor karyotype，result of RT-PCR was negative，complete donor chimerism was detected after 2 months of transplantation，result of DD-FISH w

7、as negative，average time of the follow-up survey was 11.25 months，MRD did not increase. Results of CC and RT-PCR in 1 patient showed negative，while FISH of sex chromosome showed mixed chimerism，result of DD-FISH was positive，MRD did not increase，no therapy was given for this patiant，clinical state o

8、f patient was stable. Three patients with hematological relapse demonstrated obvious increase of MRD detected by DD-FISH and sex FISH，result of RT-PCR was found positive in them，but the abnormal result of CC was observed only in 1 patient. After donor lymphocyte infusion and imatinib mesylate treatm

9、ent，these 3 patients achieved cytogenetic remission again，results of DD-FISH，CC and PCR were negative in them. DD-FISH，CC and PCR in bone marrow and peripheral blood from one patient with extramedullary relapse revealed negative results，and the complete chimerism was found in this patient. It is con

10、cluded that interphase-dual-color and dual-fusion fluores- cence in situ hybridization is a more reliably sensitive and practicable method for monitoring MRD in patients with CMLafter allo-HSCT，and can be used in detection of chromosome sample and blood or bone marrow smears. Dynamic detection of bc

11、r/abl fusion gene level by FISH may predict disease changes and guide individual therapy. Key words FISH; DD-FISH，CML，allo-HSCT; bcr/abl fusion gene; MRD    異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是目前治愈慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）的有效方法，Ph染色體和bcr/abl融合基因是CML的特征性標(biāo)志，應(yīng)用常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)（CC）及逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測Ph染色體和bcr/abl融合基

12、因已成為臨床確診CML的重要依據(jù)。allo-HSCT后的有效監(jiān)測關(guān)系到能否早期、準(zhǔn)確判斷腫瘤負(fù)荷并及時給予相應(yīng)治療。近年來熒光原位雜交（FISH）技術(shù)因其簡便、快速及靈敏等優(yōu)勢逐漸引起人們的重視。我們采用雙色雙融合熒光原位雜交（dual-color and dual-fusion FISH，DD-FISH）動態(tài)檢測19例CML移植后的bcr/abl變化，同時與移植后嵌合狀態(tài)、CC和RT-PCR的檢測結(jié)果進(jìn)行比較。 材料和方法 病例 19例CML系我院2002年6月-2005年5月就診并接受allo-HSCT的患者，CML的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照張之南等主編的血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第二版）。男9例，

13、女10例，年齡16-58歲（中位年齡39歲），慢性期14例，加速期1例，急變期4例，其中3例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤＜?xì)胞白血病，1例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤馨图?xì)胞白血病。 移植時期及方式 15例CML患者在確診后1年內(nèi)進(jìn)行allo-HSCT，2例分別在確診后18月、28月進(jìn)行移植，2例CML的病程超過5年。3例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤＜?xì)胞白血病患者于allo-HSCT前服用甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）600 mg/day 1-2月。HLA全相合移植13例，其中2例為非親緣性；HLA半相合移植6例。外周血移植13例，骨髓 外周血混合移植2例，骨髓移植2例，非清髓移植為2例。供受者性別相同者10例，性別不同者9例。19例患者輸入供者單個

14、核細(xì)胞平均5.68×108/kg，CD34陽性細(xì)胞平均為 4.96×106/kg。 預(yù)處理方案 半相合移植預(yù)處理方案為阿糖胞苷 環(huán)磷酰胺（CTX） 全身照射（TBI）；全相合移植為CTX TBI；非清髓移植則為福達(dá)華 TBI。移植后每1-3月進(jìn)行骨髓常規(guī)檢查、常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測、性染色體分析（供受者性別不同者）、短片段串聯(lián)重復(fù)（short tandem repeats，STR）分析（性別相同者）及RT-PCR和FISH檢測bcr/abl融合基因。    染色體核型分析 所有的骨髓細(xì)胞進(jìn)行直接法及短期培養(yǎng)法制備染色體標(biāo)本，采用R顯帶技術(shù)

15、進(jìn)行核型分析。核型異常按國際細(xì)胞遺傳學(xué)命名標(biāo)準(zhǔn)（ISCN 1995）進(jìn)行核型分析。 性染色體雙色間期FISH檢測 X、Y染色體著絲粒特異性DNA探針及方法見文獻(xiàn)1。每份間期核標(biāo)本計(jì)數(shù)1 000個細(xì)胞，并記錄雜交信號。綠色熒光信號（G）為X，橘紅色熒光信號（O）為Y，根據(jù)患者核型為XX或XY的細(xì)胞百分率大于對照組的(X埂?SD），即確定有無供體源的植入克隆或患者的殘存克隆。 雙色雙融合間期FISH檢測 探針購自美國Vysis公司，BCR探針用SpectrumGreen熒光素標(biāo)記，ABL探針用Spectrum Orange熒光素標(biāo)記。具體方法見文獻(xiàn)2。每份間期核標(biāo)本計(jì)數(shù)500-1 000個細(xì)胞，并

16、記錄雜交信號。正常間期核細(xì)胞（G1）期將顯示2O2G隨機(jī)分散的4個雜交信號。2個綠色信號（G）為22號染色體的bcr基因所發(fā)出的熒光。2個橘紅色信號（O）為9號染色體的abl基因所發(fā)出的熒光。陽性細(xì)胞：間期核細(xì)胞將顯示1O1G2F雜交信號。1G為未發(fā)生易位的22號染色體上的bcr基因發(fā)出的熒光；1O為未發(fā)生易位的9號染色體上的abl基因發(fā)出的熒光；1個紅綠融合信號（F）為融合基因所發(fā)出的熒光，疊加為黃色。 RT-PCR 檢測 分離單個核細(xì)胞，提取總RNA，進(jìn)行cDNA合成及PCR擴(kuò)增，PCR引物序列為bcr引物5 -CTCCAGA CTGTCCACAGCATTCCG-3，abl引物3 -AGA

17、CT GAAACTCGGAGTCCCAGAC -5 。2-MG 上游引物：5 -ACCCCCACTGAAAAAGATGA-3，下游引物：5 -ATCTTCAAACCTCCATGATG-3 。根據(jù)bcr/abl不同的拼接方式，可產(chǎn)生168 bp和93 bp兩種擴(kuò)增帶。然后進(jìn)行PCR，6%聚丙烯酰胺凝膠電泳，觀察結(jié)果。 STR-PCR 裂解紅細(xì)胞和分離白細(xì)胞，將Chalex 100反應(yīng)液及蛋白酶K與白細(xì)胞懸浮液混勻，制成DNA懸液。引物共18對5 3 和3 5 引物，分別為 D12S391、D21S11、D6S477、D7S820、D8S384、D8S1545、FGA、D1S549、D8S1179

18、、D3S1754、D12S375、CSFIPO、TH01、D16S539、VWA、D5S818、D18S535和D3S1358，進(jìn)行PCR。35個熱循環(huán)周期。PAGE電泳讀出條帶。 結(jié)果 19例患者移植前細(xì)胞染色體核型、DD-FISH及RT-PCR均一致反映bcr/abl的存在。17例清髓性移植后平均14天（10-21天）造血重建，2例非清髓移植者分別于移植后2.5個月和3個月轉(zhuǎn)為完全供者嵌合（donor chimerism，DC）。造血重建后染色體均為正常核型，供受者性別不同者性染色體FISH檢測為供者型，供受者性別相同者STR呈供者完全嵌合狀態(tài)。   

19、0;19例患者動態(tài)隨訪平均13.8個月（4-35個月），其中14例患者隨訪平均11.25個月（4-24個月），移植后腫瘤負(fù)荷明顯下降并持續(xù)分子生物學(xué)緩解，2例患者分別在移植后4個月及13個月因度腸道移植物抗宿主病和敗血癥死亡。微小殘留病灶（MRD）與時間的關(guān)系見表1。另5例MRD持續(xù)陽性或出現(xiàn)腫瘤負(fù)荷的增加（表2）。例1移植后染色體為持續(xù)供者型，而性染色體FISH提示穩(wěn)定的混合嵌合狀態(tài)(stable mixed chimerism，SMC)，DD-FISH始終陽性，提示MRD的存在，但無增加趨勢。例2于移植后7.5月骨髓原始細(xì)胞達(dá)15%，融合基因檢測由陰轉(zhuǎn)陽性，嵌合比例減少，考慮疾病有進(jìn)展。例

20、3在移植后100天時骨髓原始細(xì)胞達(dá)8%，CC正常核型，用保存的骨髓片（骨髓染色體標(biāo)本遺失）檢測發(fā)現(xiàn)性染色體FISH 49.5%供者型，DD-FISH顯示 31.7% 2O1G1F。例4移植后4個月FISH及DD-FISH檢測顯示染色體、性染色體出現(xiàn)異常，確診疾病復(fù)發(fā)。例5為非清髓移植者，由于移植后骨髓反復(fù)干抽，無法進(jìn)行CC檢查，移植后4個月骨髓原始細(xì)胞達(dá)10%，考慮疾病進(jìn)展。后4例均立即給予供者淋巴細(xì)胞輸注聯(lián)合格列衛(wèi)治療，均又達(dá)完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（complete cytogenetic remission，CCR），隨訪至今例3及例4仍為CCR。例5在移植后12月出現(xiàn)骨痛，骨CT提示左髖關(guān)節(jié)

21、和右肩胛破壞，左髖關(guān)節(jié)活檢為白血病細(xì)胞浸潤，而細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體、嵌合情況、PCR及bcr/abl定量的監(jiān)測仍呈持續(xù)性穩(wěn)定，給予格列衛(wèi)、小劑量化療及局部放療，癥狀改善不明顯，于移植后17個月死亡。例2經(jīng)DLI治療后腫瘤負(fù)荷減少，再達(dá)分子生物學(xué)緩解，但最終因經(jīng)濟(jì)原因停止治療，移植后14個月死亡。Table 1. Correlation between FISH and the time after allo-HSCT in fourteen patients（略）Table 2. Dynamic detection of cytomorphology，CC，chimerism and FISH

22、in five patients（略） 討 論 CML異基因造血干細(xì)胞移植后的MRD是指形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)不能檢出的少量白血病細(xì)胞3，并被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的根源，故在臨床上具有重要的意義。用骨髓涂片、CC及DNA多態(tài)性等方法鑒別供、受者細(xì)胞敏感性低，而分子技術(shù)如PCR及FISH明顯提高了檢測的敏感性，且性染色體FISH間期細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)廣泛用于檢測異性間移植的嵌合狀態(tài)4。我們聯(lián)合CC、FISH及PCR技術(shù)動態(tài)監(jiān)測19例CML allo-HSCT后的細(xì)胞來源及MRD，反映了移植后不同時期的植入情況和MRD的演變過程。    19例患者移植后性染色體或STR-PC

23、R檢測均表明供體源植入成功，腫瘤負(fù)荷均明顯下降。其中14例患者移植后染色體始終為正常供者核型，植入穩(wěn)定，移植2月后呈完全供者嵌合，DD-FISH持續(xù)陰性。例1移植后染色體始終為正常供者核型，RT-PCR轉(zhuǎn)為陰性，供受者穩(wěn)定混合嵌合（SMC），DD-FISH檢測陽性2次。Radich等5認(rèn)為，如bcr/abl融合基因2次陽性者復(fù)發(fā)的風(fēng)險為78%，1次陽性者為22%，多次檢測陰性者為3%。而對于移植后持續(xù)為SMC（供者細(xì)胞達(dá)80%以上）的患者，同樣預(yù)示著疾病穩(wěn)定6。所以例1如出現(xiàn)MRD增加趨勢時，臨床上應(yīng)給予及時治療。    在復(fù)發(fā)早期進(jìn)行免疫（如DLI）和

24、藥物（格列衛(wèi)）治療能取得較好療效7，8。例2、3各在移植后的7.5個月、100天發(fā)現(xiàn)供體源性染色體比例下降，分別為96.0%和49.5%，bcr/abl陽性細(xì)胞分別為0.8%和31.7%，而骨髓原始細(xì)胞及CC未發(fā)現(xiàn)異常。例4移植后的4個月CC為t(9;22)復(fù)雜核型，供體源核型及bcr/abl陽性細(xì)胞分別為36.4%，RT-PCR轉(zhuǎn)為陽性。該3例患者均立即給予DLI及聯(lián)合格列衛(wèi)治療，結(jié)果供體源性染色體比例明顯上升，bcr/abl陽性細(xì)胞下降為0，RT-PCR又轉(zhuǎn)為陰性。由此可見動態(tài)監(jiān)測DD-FISH能準(zhǔn)確地反映體內(nèi)殘存的bcr/abl陽性細(xì)胞量的動態(tài)變化。巢式PCR可以檢測到10-6的bcr/

25、abl細(xì)胞，移植后早期(9個月內(nèi))RT-PCR陽性并不增加復(fù)發(fā)的危險，而1年后RT-PCR陽性則預(yù)示著復(fù)發(fā)9。雖RT-PCR的敏感性高于FISH，但FISH技術(shù)比RT-PCR方法更能反映微量腫瘤克隆的動力改變，而這點(diǎn)在長期隨訪中顯得尤為重要10。    例5為CML加速期合并骨髓纖維化，服用格列衛(wèi)控制病情后進(jìn)行同性別間的非清髓性移植。移植后4個月發(fā)現(xiàn)骨髓原始細(xì)胞達(dá)10%，由于同期缺少CC及DD-FISH檢測的結(jié)果，故于格列衛(wèi)及DLI治療后用骨髓或外周血標(biāo)本進(jìn)行DD-FISH及RT-PCR監(jiān)測，隨訪至移植后15個月，未發(fā)現(xiàn)MRD增加。但該例患者在移植后12

26、個月出現(xiàn)骨痛，骨活檢證實(shí)為CML髓外復(fù)發(fā)。這提示骨髓及外周血的bcr/abl基因及RT-PCR結(jié)果并不能反映出髓外的病變。    本組的檢測標(biāo)本多數(shù)來源于骨髓，例5因骨髓易干抽或稀釋而采用外周血標(biāo)本或骨髓片。結(jié)果表明，標(biāo)本的來源并不影響監(jiān)測MRD。Fuehrer等10認(rèn)為，以涂片進(jìn)行FISH監(jiān)測可作為干細(xì)胞移植后臨床的常規(guī)監(jiān)測，而且凍存的涂片并不影響檢測結(jié)果。至于嵌合狀態(tài)的檢測，骨髓樣本的敏感性略高于外周血。    Lion等11認(rèn)為，bcr/abl細(xì)胞的消除可導(dǎo)致殘留克隆的最終完全根除，而少量恒定不變的bcr/a

27、bl提示存在著無致瘤潛能的長期活存的T細(xì)胞、B細(xì)胞等記憶細(xì)胞，也可能反映被抑制的惡性克隆。DD-FISH檢測結(jié)果陽性提示患者體內(nèi)存在著bcr/abl細(xì)胞，但不能確定其是否具有增殖能力。Chomel等12用FISH及定量RT-PCR方法監(jiān)測21例CCR的CML，發(fā)現(xiàn)當(dāng)bcr/abl融合基因1%-12%時，定量RT-PCR呈陰性或弱陽性，長期穩(wěn)定CR者bcr-Abl/abl0.01%。故主張對于長期CR的CML患者，應(yīng)該用FISH評價MRD，而用定量RT-PCR估計(jì)是否將復(fù)發(fā)。    STR-PCR與FISH方法可以互補(bǔ)，然而其敏感性比性染色體FISH低5%

28、10，本組同性別移植者采用STR-PCR判斷嵌合狀態(tài)，結(jié)果均為完全嵌合，而性染色體FISH卻能反映出異性間移植者供受者細(xì)胞的嵌合比例，根據(jù)其量的變化可以推斷出腫瘤細(xì)胞增殖的情況，這對指導(dǎo)臨床治療是極其重要的。    綜上所述，CC、FISH、RT-PCR技術(shù)已常規(guī)用于CML移植后MRD的監(jiān)測，其敏感性順次遞增。而FISH技術(shù)不但操作簡便，樣本要求低，骨髓、外周血或涂片均可檢測，而且從動態(tài)隨訪結(jié)果中能判斷出腫瘤細(xì)胞動力學(xué)改變，從而能及時指導(dǎo)臨床治療。 【參考文獻(xiàn)】 1李建勇，過宇，薛永權(quán)等. 雙色熒光原位雜交技術(shù)在異性間造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用. 中華血液學(xué)

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