類風濕關節(jié)炎2

1、類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科北京協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)科大學定義：定義：一種慢性的以侵犯關節(jié)方式為主一種慢性的以侵犯關節(jié)方式為主要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎性改變的自身免疫病性改變的自身免疫病流行病學特點流行病學特點 地區(qū)性地區(qū)性 全球范圍全球范圍 患病率患病率 國外國外12%，中國，中國0.350.4% 性別性別 女女 男男 年齡年齡 各年齡段，各年齡段，4050歲發(fā)病高峰歲發(fā)病高峰病因病因 遺傳遺傳 同卵雙生同卵雙生30-40，異卵雙生，異卵雙生5% HLA-DR4，白人白人6

2、0-70%，對照，對照20-25% 中國人中國人40-45%，對照，對照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，細菌感染：病毒，細菌 其它：雌激素，糖皮質(zhì)激素其它：雌激素，糖皮質(zhì)激素發(fā)病機制發(fā)病機制 分子模擬學說分子模擬學說 外來抗原外來抗原 人體免疫反應人體免疫反應 Ag分子某些片斷類似機體內(nèi)結(jié)構(gòu)分子某些片斷類似機體內(nèi)結(jié)構(gòu) 自身免疫反應自身免疫反應 局部組織局部組織MHC-II分子過度表達分子過度表達 外來抗原外來抗原 MHC-II過度表達過度表達 自身抗原暴露自身抗原暴露 T 細胞細胞病理病理 滑膜炎癥反應滑膜炎癥反應 襯里細胞層增厚襯里細胞層增厚 間質(zhì)層大量炎癥細胞

3、侵潤，血管翳形成間質(zhì)層大量炎癥細胞侵潤，血管翳形成 軟管和骨破壞軟管和骨破壞 微血管新生微血管新生 滑膜細胞表達多種激活抗原滑膜細胞表達多種激活抗原 關節(jié)腔積液關節(jié)腔積液臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (1) 一般癥狀一般癥狀 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 關節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動受限關節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動受限 急性，慢性急性，慢性 單關節(jié)，少關節(jié)，多關節(jié)單關節(jié)，少關節(jié)，多關節(jié) 對稱對稱 每個動關節(jié)均可受累每個動關節(jié)均可受累臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (2) 關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié) 20-25% 血管炎血管炎 心臟心臟 肺：肺：5種表現(xiàn)，種表現(xiàn)，Caplan綜合征綜合征 腎：注意藥物損傷腎：注意藥物損傷

4、 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 眼眼實驗室檢查實驗室檢查 血液血液 常規(guī)常規(guī) ESR，CRP ANA等等 滑液滑液 粘蛋白試驗降低粘蛋白試驗降低 WBC 5,000-20,000/mm3, 多核為主多核為主 蛋白蛋白 3.5 g/dl 滑膜活檢滑膜活檢放射學檢查放射學檢查 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 囊性變囊性變 侵蝕性改變侵蝕性改變 關節(jié)僵直融合關節(jié)僵直融合診斷：診斷：8787年美國風濕病學會（年美國風濕病學會（ACAACA） 診斷標準診斷標準 (1) (1) 晨僵晨僵 - - 關節(jié)及其關節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少關節(jié)及其關節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少1 1小時小時 3 3個或個或3 3個以上的關節(jié)炎個以上的關節(jié)炎 - - 醫(yī)生所

5、觀察到的醫(yī)生所觀察到的1414個關節(jié)個關節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、區(qū)（雙側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)）中，至少踝關節(jié)和跖趾關節(jié)）中，至少3 3個關節(jié)區(qū)有軟組織腫個關節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）脹或積液（并非骨性肥厚或增生） 手關節(jié)炎手關節(jié)炎 - - 腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少有一腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少有一個區(qū)域腫脹個區(qū)域腫脹 對稱性關節(jié)炎對稱性關節(jié)炎 - - 同時累及左右兩側(cè)相同的關同時累及左右兩側(cè)相同的關節(jié)區(qū)節(jié)區(qū) 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié) - - 位于骨突起部位、伸肌表面或位于骨突起部位、伸肌表面或關節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)關節(jié)旁的

6、皮下結(jié)節(jié) 血清血清RFRF陽性陽性 - - 無論何種檢測方法都應有對照，無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于并要求在正常對照組中陽性率小于5 5診斷：診斷：8787年美國風濕病學會（年美國風濕病學會（ACAACA） 診斷標準診斷標準 (2) (2) X X線改變線改變 - - 前后位手和腕前后位手和腕X X線有典型的類風濕線有典型的類風濕關節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節(jié)局關節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節(jié)局限性脫鈣或受累關節(jié)鄰近有明顯脫鈣限性脫鈣或受累關節(jié)鄰近有明顯脫鈣上述上述7 7條中滿足條中滿足4 4條或條或4 4條以上可診斷條以上可診斷RARA其中第其中第

7、1 14 4條至少持續(xù)條至少持續(xù)6 6周周診斷：診斷：8787年美國風濕病學會（年美國風濕病學會（ACAACA） 診斷標準診斷標準 (3) (3)關節(jié)功能狀態(tài)分類標準關節(jié)功能狀態(tài)分類標準 I I級：能完成日常工作而無障礙。級：能完成日常工作而無障礙。 IIII級：能從事正?；顒樱幸粋€或多個關節(jié)級：能從事正?；顒樱幸粋€或多個關節(jié)活動受限或不適?；顒邮芟藁虿贿m。 IIIIII級：能勝任部分日?；顒踊蛏畈糠肿岳怼＜墸耗軇偃尾糠秩粘；顒踊蛏畈糠肿岳?。 IVIV級：大部分或完全失去活動能力，患者長期級：大部分或完全失去活動能力，患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。臥床或依靠輪椅，生活不能自

8、理。進展性類風濕關節(jié)炎分類標準進展性類風濕關節(jié)炎分類標準 I I期：正常或關節(jié)端骨質(zhì)疏松。期：正?；蜿P節(jié)端骨質(zhì)疏松。 IIII期：有骨質(zhì)疏松，并偶有關節(jié)軟骨下期：有骨質(zhì)疏松，并偶有關節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕。囊樣破壞或骨侵蝕。 IIIIII期：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關節(jié)期：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關節(jié)半脫位。半脫位。 IVIV期：除期：除IIII，IIIIII期的改變外，并有關節(jié)期的改變外，并有關節(jié)融合，關節(jié)纖維化或骨強直。融合，關節(jié)纖維化或骨強直。RA臨床緩解標準臨床緩解標準 至少符合五項，并持續(xù)至少至少符合五項，并持續(xù)至少2個月個月 晨僵晨僵15分鐘分鐘 無疲乏感無疲乏感 無關節(jié)痛無關節(jié)

9、痛(病史病史) 無關節(jié)壓痛或活動時關節(jié)痛無關節(jié)壓痛或活動時關節(jié)痛 關節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹關節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹 ESR：男男30mm/hr, 女女20mm/hr特殊臨床類型特殊臨床類型 Still 病病 Felty 綜合征綜合征 回紋型風濕病回紋型風濕病 RS3PE (血清陰性拌可凹性浮腫和血清陰性拌可凹性浮腫和 對稱性滑膜炎對稱性滑膜炎)幾種新的自身抗體在幾種新的自身抗體在RA中的意義中的意義 AKA (抗角質(zhì)蛋白抗體抗角質(zhì)蛋白抗體) APF (抗核周因子抗核周因子) 抗抗Sa抗體抗體 抗抗RA33/RA36RARA和和OAOA的鑒別要點的鑒別要點(1)(1)RARAOAOA發(fā)病年齡發(fā)病年齡

10、 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50歲歲原發(fā)性原發(fā)性OAOA多在多在5050歲以上歲以上性性 別別 女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素誘發(fā)因素 HLA-DR4HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常損傷，肥胖，先天異常起病方式起病方式 多數(shù)緩慢，有時急性多數(shù)緩慢，有時急性緩慢緩慢全身癥狀全身癥狀 有有幾乎不存在幾乎不存在早期癥狀早期癥狀 晨僵，關節(jié)腫痛晨僵，關節(jié)腫痛活動后疼痛加劇活動后疼痛加劇受累關節(jié)受累關節(jié) 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP關節(jié)關節(jié)負重關節(jié)負重關節(jié)( (膝、髖、頸腰椎膝、髖、頸腰椎) )DIPDIP關節(jié)關節(jié)( (HeberdenHeberden結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)) )RARA

11、和和OAOA的鑒別要點的鑒別要點(2)(2)RARAOAOA體征體征軟組織腫脹，關節(jié)梭形變軟組織腫脹，關節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見有骨贄，軟組織腫脹少見受累關節(jié)呈對稱性受累關節(jié)呈對稱性非對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗化驗ESRESR快，快，WBCWBC有時高有時高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多數(shù)陽性多數(shù)陽性RFRF陰性陰性X X 線線骨質(zhì)疏松，間隙變窄骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強直骨侵蝕，半脫位，強直無強直無強直病程病程兩頭兩頭( (進行性及

12、緩進性進行性及緩進性) )小小 緩進性緩進性中間中間( (反復發(fā)作性反復發(fā)作性) )大大19861986年膝年膝OAOA診斷標準診斷標準 臨床表現(xiàn)：膝關節(jié)疼痛加下列臨床表現(xiàn)：膝關節(jié)疼痛加下列3 3條中條中1 1條以上條以上 年齡年齡 5050歲歲 僵硬僵硬 3030分鐘分鐘 有骨摩擦音有骨摩擦音 X X線改變：骨贅形成線改變：骨贅形成19901990年手年手OAOA診斷標準診斷標準手疼痛或僵硬和具備下列手疼痛或僵硬和具備下列4 4條中的條中的3 3條條 1010個被選關節(jié)中個被選關節(jié)中2 2個或更多關節(jié)骨性個或更多關節(jié)骨性肥大肥大 掌指關節(jié)腫脹小于掌指關節(jié)腫脹小于3 3個個 2 2個或更多遠端指間關節(jié)骨性肥大個或更多遠端指間關節(jié)骨性肥大19911991年髖年髖OAOA診斷標準診斷標準髖關節(jié)疼痛和下列髖關節(jié)疼痛和下列3 3條中至少條中