前列腺電子病歷

1、 人民醫(yī)院姓名：速度 性別 男 年齡 21 科別 外三 住院號(hào) 21005入院記錄 姓 名:12工作單位: 性 別:男住 址： 年 齡：0聯(lián)系人:12 民 族： 漢族入院日期：2013-04-11 08:49 婚 姻:記錄日期:2013-04-11 08:49 出生地:病史陳述者: 職 業(yè):可靠程度:可靠主 訴:尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多間伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天?，F(xiàn)病史:患者于3年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿34次，伴小便困難，排尿不盡感，間中有排尿時(shí)疼痛，無肉眼血尿，無排尿突然中斷，無發(fā)熱，時(shí)伴下腹部疼痛等不適，自服清涼解毒中藥后好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。1

2、天前患者上述癥狀加重，突發(fā)排尿中斷，伴疼痛，變換體位后無明顯好轉(zhuǎn)。遂到外院就診，行B超提示：“前列腺增生 ”，今為求進(jìn)一步治療，遂到我院急診就診，擬“前列腺增生 ” 收入我科進(jìn)一步診治。病后患者無頭暈、頭痛，胃納、睡眠良好，大便正常，無明顯消瘦。既往史:既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無慢性支氣管炎病史，無食物、藥物過敏史，無外傷史，手術(shù)史個(gè)人史:原籍出生、長(zhǎng)大，否認(rèn)近期有流行病疫水接觸史，無煙酒嗜好，無其它不良衛(wèi)生習(xí)慣?；橛?已婚，一子一女，均體健。家族史:家人健康，無肝炎、結(jié)核病患者，無高血壓、糖尿病患者，無家族遺傳性疾病患者。體格檢查 T 36.8 ， P80次/分， R 20次/分， B

3、P110/60 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，步行入院，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染,無肝掌、蜘蛛痣,表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,五官端正,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道、鼻道及口腔無異常分泌物。聽力正常。鼻旁竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，牙齦無出血，腫脹，雙側(cè)扁桃腺無腫大，咽無充血，構(gòu)音清晰，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫對(duì)稱正常，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感，胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，雙肺吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，直徑約2.0cm，未觸及震顫，心界不大，心律齊，HR80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹部見專科情況。肛門，外生殖器無異常。脊柱無畸形，活動(dòng)良好。專科情況 下腹部稍脹，未見腸型，腹肌無緊張，下腹部輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)、肝區(qū)無叩痛，腹水征（）。腸鳴音34次/分。肛門指檢：前列腺II腫大，表面光滑，無壓痛，質(zhì)硬，中央溝消失，直腸壁光