后循環(huán)缺血的觀察及護(hù)理

1、后循環(huán)缺血的觀察及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科 王菲 一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)及其定義和意義 二、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制 三、后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素 四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn) 五、臨床常見(jiàn)后循環(huán)缺血類型 六、評(píng)估與診斷綱要 七、后循環(huán)缺血的治療 八、后循環(huán)缺血的護(hù)理常規(guī) 九、后循環(huán)缺血的預(yù)防后循環(huán)的解剖 循環(huán)的血管即椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血管，是從 胸腔內(nèi)的雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈 (Vertebral Artery，VA)，進(jìn)入顱內(nèi)后合并 為一根基底動(dòng)脈 (Basilar Artery，BA)，最 終延續(xù)為雙側(cè)的大腦后動(dòng)脈 (Posterior Artery，PCA)。椎-基底動(dòng)脈及 其分支所供應(yīng)的腦組織

2、，總體上包括了大腦 半球的后半部 (雙側(cè)枕葉及顳葉的內(nèi)、下側(cè) 面)、間腦、腦干及小腦。后循環(huán)缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是 常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。一、后循環(huán)缺血的定義和意義 后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺 血、后循環(huán)的TIA 與腦梗死、椎基底 動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾 病。 后循環(huán)由椎動(dòng)脈、 基底動(dòng)脈和大腦 后動(dòng)脈組成 主要供給腦干、 小腦、丘腦、枕 葉、部分顳葉及 上段脊髓。二、后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化：是PCI最常見(jiàn)的血管病理改 變，主要有血栓形成、動(dòng)脈源性

3、栓塞、大 動(dòng)脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見(jiàn)。 栓塞：是PCI常見(jiàn)的病因，約占40%，栓子 主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。 最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng) 脈遠(yuǎn)端。 深穿支小動(dòng)脈病變：包括玻璃樣變、微動(dòng) 脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好 發(fā)于橋腦、中腦和丘腦三、后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似: 血管危險(xiǎn)因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟v 飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖 v 年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個(gè)人史 v 病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的 主要原因:以往認(rèn)為，轉(zhuǎn)頭/頸可使骨 贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)

4、缺血，由 于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生 頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的 模式是導(dǎo)致VBI 診斷混亂的重要原因。四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)及常見(jiàn)體征 1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn):后循環(huán)缺血的 常見(jiàn)癥狀:頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢 體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、 視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 2. 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙、 肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、 構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Honer征 等。一側(cè)腦神經(jīng)損害和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的 交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。五、臨床常見(jiàn)后循環(huán)缺血類型 后循環(huán)TIA 延腦外側(cè)綜合征 (Wallenberg綜合征

5、) 基底動(dòng)脈尖綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動(dòng)脈梗死 腔隙性梗死: 腦橋(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音 障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺(jué)性卒中） 小腦梗死 Weber綜合征后循環(huán)TIA概念 TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱 內(nèi)動(dòng)脈病變引起的一過(guò)性或短暫行、 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥 狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi) 恢復(fù)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功 能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（MRI、CT) 檢查無(wú)責(zé)任病灶。后循環(huán)TIA的典型癥狀 1、眩暈（尤其是頭后仰時(shí)） 2、跌倒發(fā)作 3、顱神經(jīng)的短暫受累 4、一過(guò)性球部功能障礙 5、途徑腦干的長(zhǎng)束受累 6、枕部疼痛（常為持續(xù)性）小

6、腦梗死典型特征頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡 心嘔吐等臨床表型，但后 兩種除了小腦癥候群外還 可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏 迷延腦背外側(cè)綜合征的臨床特征 1.眩暈、惡心、嘔吐及眼震; 2.病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為 吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂 及咽反射消失; 3.病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào); 4.交叉性偏身感覺(jué)障礙，即同側(cè)面部 痛、溫覺(jué)缺失，對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)減 退或喪失?；讋?dòng)脈尖綜合征臨床特征 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 瞳孔異常 覺(jué)醒和行為障礙 伴有記憶力喪失 對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲橋腦外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）1、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對(duì)側(cè)中樞性舌癱及偏癱 4、頭顱CT平掃

7、可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng);頭顱MRI檢查可見(jiàn)橋腦和小腦梗塞的缺血病灶。閉鎖綜合征1 、意識(shí)清楚，緘默無(wú)語(yǔ)，僅有睜閉眼來(lái)表達(dá) “是”或 “否”。 2、雙側(cè)眼球水平運(yùn)動(dòng)受限，但可做垂直運(yùn)動(dòng)，瞳孔對(duì)光反 射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。 3、雙側(cè)中樞性面癱，面部表情及活動(dòng)均受限，但聽(tīng)力正常。 4、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙 側(cè)咽反射消失。 5、轉(zhuǎn)頸及聳肩運(yùn)動(dòng)受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。 6、頭顱CT或MRI檢查可見(jiàn)雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘 病灶。腔隙性腦梗塞臨床特征 臨床上患者多無(wú)明顯癥狀，約有 3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害癥 狀，或僅有輕微注意力不集

8、中、 記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩 暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。六、評(píng)估與診斷癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨 癥狀、演變過(guò)程和可能的誘發(fā)因素；要注 意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素.應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，數(shù)字減 影血管造影、CT 血管造影、MRI 血管 造影和血管多普勒超聲檢查等有助于 發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。七、后循環(huán)缺血的治療急性期的治療 目前對(duì)PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性 卒中的治療。 應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。 對(duì)起病3小時(shí)的合適患者可以開(kāi)展靜脈rtPA溶栓 治療。有條件者可行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗 可適當(dāng)放寬。 對(duì)所有不合適溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿 司匹林

9、100300mg/d治療。八、后循環(huán)缺血的護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行 【病情觀察】 1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和 程度，感知覺(jué)障礙，認(rèn)知、語(yǔ)言能力。 2.了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理 能力，生活習(xí)慣。 3.有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒?！景Y狀護(hù)理】 1.急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用 冰袋。 2.監(jiān)測(cè)生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化 指標(biāo)。 3.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給 予氧氣吸人。 4.意識(shí)障礙的護(hù)理：按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 5.準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀 應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 6.高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)

10、行。 7.病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。 8.應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物 劑量，注意觀察有無(wú)出血傾向。 9.靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血 壓變化。 10.癱瘓病人注意保持肢體功能位置。 11.康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練?！疽话阕o(hù)理】 l.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。 2.保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。 3.保持病人大便通暢，做好會(huì)陰部護(hù)理。 4.給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆 咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必 要時(shí)鼻飼進(jìn)食。 5.了解病人心理，鼓勵(lì)家屬朋友關(guān)心病人， 使病人愉快、平靜的面對(duì)生活?！窘】抵笇?dǎo)】 1.介紹缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防 方法。 2.

11、告知病人改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止 直立性低血壓。 3.適當(dāng)參加體育活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 4.告知長(zhǎng)期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。 合理按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 5.準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高 熱等癥狀應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。心理護(hù)理積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人 要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù) 社會(huì)適應(yīng)能力，鼓勵(lì)他們下床活動(dòng)鍛 煉，生活盡量自理。同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)他 們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動(dòng)、家務(wù)勞 動(dòng)、文娛活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)其對(duì) 生活的樂(lè)趣，分散他們的不良情緒， 為重返工作崗位，重返社會(huì)做好準(zhǔn)備。九、后循環(huán)缺血的預(yù)防腦血管病的預(yù)防分為三級(jí)預(yù)防： 一級(jí)預(yù)防：主要是防止和減少人群中 腦血管病的危險(xiǎn)

12、因素的發(fā)生。 二級(jí)預(yù) 防：主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的危險(xiǎn)因素， 并采取措施加以控制，減輕危險(xiǎn)因素 的危害。 三級(jí)預(yù)防：主要是對(duì)已發(fā)生 的腦血管病進(jìn)行及早診斷、治療及早 期康復(fù)。預(yù)防已患腦血管病的再?gòu)?fù)發(fā)， 從而降低腦血管病的致殘率、致死率。 （1）預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險(xiǎn)因素盡可能降到 最低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防中風(fēng)的重點(diǎn)。高血壓病人要 遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，有條件者最好每日測(cè)1次 血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。 （2）要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒激動(dòng) 的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等，要注意 控制情緒，避免精神過(guò)度緊張和疲勞。因?yàn)椴涣即碳?及精神過(guò)度緊張和疲勞，可使血

13、壓突然升高，進(jìn)而導(dǎo) 致腦血管破裂出血而發(fā)病故預(yù)防腦血管病首先應(yīng)注意 控制情緒，避免過(guò)度緊張與疲勞。 （3）飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習(xí)慣，多 吃新鮮蔬菜和水果，做到定時(shí)定量，不要吃得太飽和 過(guò)咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟、辣椒、 生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒， 保持大便通暢。應(yīng)忌煙，少酒，每日飲酒不應(yīng)超過(guò) 100毫升（白酒）。 （4）防治動(dòng)脈粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動(dòng)，如散步、打太極拳等，適量 運(yùn)動(dòng)增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對(duì)性地 檢查血糖和血脂。 （5）控制糖尿病與其他疾病如心臟病、脈管炎等，及 時(shí)治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠 心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。 （6）注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會(huì)使高血壓病人 情緒不穩(wěn)，血壓波動(dòng)，誘發(fā)中風(fēng)，故在氣候變化時(shí)應(yīng)當(dāng) 注意保暖，預(yù)防感冒； （7）不要用腦過(guò)度；平時(shí)外出時(shí)多加小心，防止跌跤； 起床、低頭系鞋帶等日常生活動(dòng)作要緩慢；洗澡時(shí)間不 宜太長(zhǎng)；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。 （8）堅(jiān)持長(zhǎng)期服用藥物 1）抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷 （進(jìn)口的如波利維