安全衛(wèi)生自動檢查記錄表

1、安全衛(wèi)生自動檢查記錄表 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人： 督導(dǎo)員： Ø 請依各實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備、場所及裝置之實(shí)際情況，詳細(xì)自動檢查記錄。Ø 每一張表格請?zhí)畋砣思柏?fù)責(zé)人於主管處確實(shí)簽名。Ø 氣罩（排煙櫃）安全衛(wèi)生檢查檢點(diǎn)記錄表請依實(shí)驗(yàn)室內(nèi)臺數(shù)，分別填寫。中 華 民 國 年 月安全衛(wèi)生自動檢查檢點(diǎn)記錄表 年 (半年一次)檢 查項(xiàng) 目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備註月日(改善或建議事項(xiàng))是否是否是否是否是否藥品櫃(1)藥品使用完畢後是否緊閉並置回原位整齊存放(2)藥品名稱是否標(biāo)示清楚(3)各藥櫃是否關(guān)閉上鎖(4)藥品櫃內(nèi)無藥品洩漏情形(5)危害性化學(xué)物質(zhì)是否分類儲放並加以標(biāo)示消防滅火設(shè)施(1)是否

2、備有防止B、C類火災(zāi)之滅火器(2)各滅火器是否保持堪用狀態(tài)(3)貯放場所有無明顯標(biāo)示儀器及附屬設(shè)備(1)儀器使用完畢是否有依程序關(guān)閉(2)電線絕緣包覆無被破壞致裸露污染防治設(shè)施(1)廢溶劑貯存之內(nèi)容物是否標(biāo)示清楚(2)廢液收集是否外洩(3)廢液貯存場所溫度是否超過攝氏50度(4)固體廢棄物是否分類貯存檢驗(yàn)室內(nèi)整體環(huán)境條件(1)照明、緊急照明系統(tǒng)是否良好(2)室內(nèi)保持整潔，無積水，通道明確(3)物品、器材放置有條不紊(4)各項(xiàng)警示標(biāo)示是否清楚(5)緊急疏散標(biāo)示是否清楚受檢場所名稱及編號：檢查人員： 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)老師：系 主 任：有機(jī)溶劑作業(yè)暨特定化學(xué)物質(zhì)防護(hù)裝置檢點(diǎn)記錄表 年 （半年一次）檢 查項(xiàng)

3、 目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備註月日(改善或建議事項(xiàng))是否是否是否是否是否一、勞工作業(yè)及有機(jī)溶劑使用情形1. 是否無直接接觸有機(jī)溶劑之現(xiàn)象2. 是否無不適當(dāng)之工作方法致使溶劑瀰漫3. (如果必要使用防毒口罩時)是否攜帶防毒口罩4. 是否隨手對溶劑容器加蓋5. 檢點(diǎn)本週有機(jī)溶劑消費(fèi)量是否在規(guī)定範(fàn)圍內(nèi)6. 是否室內(nèi)僅置放當(dāng)天所需使用之溶劑7. 所有溶劑是否標(biāo)示其種類及名稱8. 作業(yè)場所有否公告使用有機(jī)溶劑應(yīng)注意事項(xiàng)二、特定化學(xué)物質(zhì)作業(yè)作業(yè)防護(hù)勞工健康危害之裝置1. 避難梯是否保持暢通無阻?2. 洗眼,洗身,漱口,更衣設(shè)備是否均以已設(shè)置且保持隨時可用狀況。3. 下列防護(hù)具是否足夠：安全帽、穿鞋、手套、

4、防毒口罩、安全眼鏡、實(shí)驗(yàn)衣4. 特殊檢驗(yàn)時，人員有無正確使用安全防護(hù)具5. 上列防護(hù)具是否均保持其性能及清潔。三、整體換氣裝置1. 風(fēng)扇機(jī)是否無故障2. 新增設(shè)備是否不影響空氣流動3. 作業(yè)場所是否無造成正、負(fù)壓4. 扇風(fēng)機(jī)內(nèi)、外側(cè)是否無受阻礙受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 電器設(shè)備、火氣設(shè)備及防火避難設(shè)施 自行檢查記錄表 年 （每半年一次）檢查項(xiàng)目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備註月日是否是否是否電器設(shè)施(1)檢查電線包覆無損傷，充電部無露出等足以漏電、短路引起火災(zāi)之虞。(2)開關(guān)、插座等無因接觸不良而發(fā)熱或變色。(3)無使用多孔插座超過線額定電流量，保險絲無以鐵絲等物品替

5、代。(4)電線有加以固定無絆倒之虞。(5)受電盤及分電盤（含各種電驛、儀表及其切換開關(guān)等）之動作試驗(yàn)。(6)屋外配電線路情況防火避難設(shè)施(1)避難路線及逃生門未當(dāng)作其他用途使用。(2)通道等未放置妨礙避難逃生之物品。(3)場所內(nèi)設(shè)有避難逃生路線。(4)避難路線及逃生門保持暢通無阻。使用火氣設(shè)施(1)周圍清掃避免堆積可燃物。(2)是否無放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。(3)配管、燃料容器應(yīng)有防止傾倒或撞擊之措施。(4)下班前應(yīng)即清理各項(xiàng)廢棄物，並察看確認(rèn)無未熄滅之火種。受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 緊急淋浴及(或)沖眼設(shè)備檢查檢點(diǎn)記錄表 年 (每三個月一次)

6、檢 查 重 點(diǎn)檢 查 結(jié)果 （正常Ö，異常×）備 註月/日月/日月/日月/日(1) 水流管路保持暢通？(2) 水源開闢閥無故障？(3) 拉環(huán)無鬆動掉落？(4) 連接拉環(huán)之開闢無故障？(5) 淋浴罩，洗眼配備是否完整？(6) 檢視水質(zhì)之外觀顏色是否正常？ 年 (每三個月一次) 檢 查 重 點(diǎn)檢 查 結(jié)果 （正常Ö，異常×）備 註月/日月/日月/日月/日(1) 水流管路保持暢通？(2) 水源開闢閥無故障？(3) 拉環(huán)無鬆動掉落？(4) 連接拉環(huán)之開闢無故障？(5) 淋浴罩，洗眼配備是否完整？(6) 檢視水質(zhì)之外觀顏色是否正常？受檢場所名稱及編號：檢查人員：

7、場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： Kun Shan University .tw 451-ES-ST4-2-21 950520制定鋼瓶自動檢查表 年 鋼瓶名稱（或編號）： (每次換新)檢查重點(diǎn)檢 查 結(jié) 果備 註月/日/是否是否是否是否是否1. 鋼瓶是否直立固定(上下二條鍊條或固定架固定)。2. 鋼瓶成分是否標(biāo)示清楚。3. 調(diào)壓器是否無洩漏4. 鋼瓶柱塞、調(diào)壓器、輸送管路等是否無腐蝕、損壞、洩漏之情形。5. 鋼瓶置放處是否避開易燃物，或是火源及高熱處。6. 鋼瓶未安裝於管線系統(tǒng)時是否加裝護(hù)蓋。7. 鋼瓶是否以吊牌等標(biāo)示空或滿8. 管線是否以顏色或吊牌等標(biāo)示內(nèi)容氣體。受

8、檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 第一種壓力容器(消毒鍋、滅菌釜) 自動檢查記錄表 年 容器名稱與編號： (每半年一次)項(xiàng)次檢 查 部 份檢查結(jié)果備 註(改善措施)月/日/是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)1.本體是否無損傷2.蓋板螺栓是否無損耗3.是否依操作程序操作4.安全閥或壓力錶是否正常5.管及閥等是否無損傷、洩漏6.自動控制裝置是否無異常7.平臺支架是否無嚴(yán)重腐蝕。8.其他保持性能之必要事項(xiàng)是否無異常註：1. 本表依勞工安全衛(wèi)生自動檢查辦法第33條規(guī)定辦理。2. 本表保存期限3年。受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管

9、： 小型壓力容器(消毒鍋、滅菌釜) 自動檢查記錄表 年 容器名稱與編號： (每半年一次)項(xiàng)次檢 查 部 份檢查結(jié)果備 註(改善措施)月/日/是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)1.本體是否無損傷2.蓋板螺栓是否無損耗3.是否依操作程序操作4.安全閥或壓力錶是否正常5.管及閥等是否無損傷、洩漏6.自動控制裝置是否無異常7.平臺支架是否無嚴(yán)重腐蝕。8.其他保持性能之必要事項(xiàng)是否無異常註：1.本表依勞工安全衛(wèi)生自動檢查辦法第36條規(guī)定辦理。2.本表保存期限3年。受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 第二種壓力容器(氣體容器、空氣壓縮機(jī)) 自動檢查記錄表

10、 年 容器名稱與編號： (每半年一次)項(xiàng)次檢 查 部 份檢查結(jié)果備 註(改善措施)月/日/是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)1.內(nèi)面及外面是否無顯著損傷、裂痕、變形及腐蝕。2.蓋、凸緣、閥、旋塞等是否無異常。3.安全閥、壓力表與其他安全裝置之性能是否無異常。4.是否依操作程序操作5.排水閥是否無故障、堵塞6.其他保持性能之必要事項(xiàng)是否無異常註：1.本表依勞工安全衛(wèi)生自動檢查辦法第35條規(guī)定辦理。2.本表保存期限3年。受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 離心機(jī) 自動檢查記錄表 年 容器名稱與編號： (每半年一次)項(xiàng)次檢 查 部 份檢查結(jié)果備 註

11、(改善措施)月/日/是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)是(有)否(無)1.外殼、護(hù)罩是否無損傷，變型或腐蝕2.回轉(zhuǎn)體(轉(zhuǎn)速、破裂、異響)是否正常3.主軸軸承是否正常(無異響)4.螺絲是否無脫落5.煞車是否良好6.接地線是否無脫落7.電線被覆是否無劣化、破裂8.連鎖反應(yīng)是否正常註：1. 本表依勞工安全衛(wèi)生自動檢查辦法第18條規(guī)定辦理。2.本表保存期限3年。受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 粉塵檢查檢點(diǎn)記錄表 (每週一次)檢查日期： 年 月 日 檢查項(xiàng)目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備 註(改善或建議事項(xiàng))是否勞工作業(yè)情形及粉塵狀況(1)是否每天清掃乙次以上?(2)是

12、否無不當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ㄖ率狗蹓m飛揚(yáng)?(3)是否不在作業(yè)場合吸煙或飲食?(4)應(yīng)著有效之呼吸防護(hù)具時，是否確實(shí)著用?檢查日期： 年 月 日檢查項(xiàng)目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備 註(改善或建議事項(xiàng))是否勞工作業(yè)情形及粉塵狀況(1)是否每天清掃乙次以上?(2)是否無不當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ㄖ率狗蹓m飛揚(yáng)?(3)是否不在作業(yè)場合吸煙或飲食?(4)應(yīng)著有效之呼吸防護(hù)具時，是否確實(shí)著用?檢查日期： 年 月 日檢查項(xiàng)目檢 查 重 點(diǎn)檢查結(jié)果備 註(改善或建議事項(xiàng))是否勞工作業(yè)情形及粉塵狀況(1)是否每天清掃乙次以上?(2)是否無不當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ㄖ率狗蹓m飛揚(yáng)?(3)是否不在作業(yè)場合吸煙或飲食?(4)應(yīng)著有效之呼吸防護(hù)具時，是否確實(shí)

13、著用?受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 風(fēng)力發(fā)電機(jī)定期檢查記錄表 年 發(fā)電機(jī)編號： （每三月一次）檢 查 部 份檢查結(jié)果備 註(改善措施)月/日/是否是否是否是否(一)葉輪檢查葉片是否顯著裂痕、變形或銹蝕葉片螺絲是否鬆脫葉片防護(hù)網(wǎng)是否損壞、變形或銹蝕轉(zhuǎn)動是否有雜音葉輪制定器是否有效輪軸是否有足夠牛油或潤滑油其他之必要事項(xiàng)(二)機(jī)身檢查固定鋼索是否銹蝕、鬆脫或斷裂機(jī)體鋼管是否銹蝕、變形、彎曲或傾斜發(fā)電機(jī)是否過熱電線是否破裂或漏電機(jī)體鋼管是否漏電其他之必要事項(xiàng)受檢場所名稱及編號：檢查人員： 場所負(fù)責(zé)人員：單位主管： 氣罩(排煙櫃)安全衛(wèi)生檢查檢點(diǎn)記錄表檢查日期： 年 月 日（每半年一次，氣罩請編號）檢查項(xiàng)目檢查重點(diǎn)檢查結(jié)果備 註(改善或建議事項(xiàng))編號A編號B編號編號編號編號編號編號編