甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量評(píng)價(jià)姜林娣王吉耀季建林梅

1、甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量評(píng)價(jià)姜林娣王吉耀季建林梅振武倪立青【摘要】目的比較在應(yīng)用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs基礎(chǔ)上用和不用甲氨蝶呤(M TX對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA病人生活質(zhì)量變化的影響,從而明確在RA治療方案中早期應(yīng)用M TX的必要性。方法136例病例來源于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),本研究第一部分制定的RA生活質(zhì)量量表作為本研究測(cè)量的工具。結(jié)果132例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人完成治療。M TX組治療前后生理、心理、社會(huì)、健康自我認(rèn)識(shí)和總體生活質(zhì)量改善值中位數(shù)分別為315、210、310、210、213,較治療前水平改善10%25%,優(yōu)于對(duì)照組改善1%11%(相應(yīng)改善值中位數(shù)為210、115、115、0

2、、211,P值分別為0101、0128、0113、01005、0103。M TX組療效高的病人治療前生理功能分和總體生活質(zhì)量分較療效低組高,而心理功能分較低分組低,治療后生活質(zhì)量改善也明顯。M TX組總體生活質(zhì)量改善分高的病人組臨床指標(biāo)改善優(yōu)于低分組。結(jié)論M TX治療成年人活動(dòng)性RA生活質(zhì)量較單用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥有更高的生活質(zhì)量,尤其是治療前生理功能明顯受限,生活質(zhì)量差而心理功能較好的活動(dòng)性RA病人?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);甲氨蝶呤;生活質(zhì)量Assessment of the qu ality of life in patients with rheumatoid arthri

3、tis receiving methotrexateJIA N G L indi,W A N G Jiyao,JI Jianlin,et al.Departement of Rheum atology,Zhongshan Hospital,S hanghai Medical U niversity,S hanghai,200032,China【Abstract】ObjectiveTo assess the quality of life(QOLin rheumatoid arthritis(RApatients with32month methotrexate(M TXplus NSAIDs(

4、nonsteroidal anti2inflammatory drugstherapy for re2 ducing deformity and disability,comparing with NSAIDs alone.MethodThe research design was a ran2 domized controlled trial.The questionnaire for assessment of QOL in RA patients was established and pub2 lished.R esultsOne hundred and thirty2two pati

5、ents completed the trial.M TX2treated patients with im2 provement of10%25%from the baseline were better than placebo2treated patients with improvement of 1%11%from the baseline in the physical,social,emotional function,self2recognized health status and to2 tal QOL(the median index of improvement:315

6、vs210P=0101,2vs115P=0128,3vs115P=0113, 2vs0P=01005,213vs211P=0103,respectively.The patients with higher improvement score of the total QOL had greater effectiveness than those of lower im provement score and the patients with better ef2 fectiveness had a greater improvement of QOL.ConclusionMethotre

7、xate therapy is effective for the pa2 tients with active rheumatoid arthritis in the im provement of quality of life,especially in patients with lower physical function and better emotional function.【K ey w ords】Arthritis,rheumatoid;Randomized controlled trials;Methotrexate;Quality of life類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA是

8、常見的風(fēng)濕性疾病之一,它主要累及雙手、雙足等四肢小關(guān)節(jié),慢性炎癥造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、殘疾,最終喪失勞動(dòng)力,嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)1,2提示改變病情藥物能夠阻止或延緩關(guān)節(jié)破壞,減少殘疾,但是改變病情藥物對(duì)RA患者生活質(zhì)量影響國內(nèi)研究的比較少。因此,我們選擇了改變病情藥物之一甲氨蝶呤(M TX作為研究藥物,比較在非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥基礎(chǔ)上用和不用M TX對(duì)RA病人生活質(zhì)量的影響。作者單位:200032上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科(姜林娣、梅振武;上海醫(yī)科大學(xué)臨床流行病中心(季建林、王吉耀;上海光華醫(yī)院(倪立青1資料與方法111一般資料:本研究在上海中山醫(yī)院和光華醫(yī)院進(jìn)行。136例成年人活動(dòng)性

9、RA病人按21比例進(jìn)入M TX組和對(duì)照組,4例病人在隨機(jī)分組后排除(M TX組1例患惡性腫瘤;對(duì)照組1例患上呼吸道感染死亡,1例服用其他藥物,另1例失訪。132例病人進(jìn)入最后分析。M TX組90例,其中女性71例,男性19例;對(duì)照組42例,其中女性29例,男性13例。兩組病人在性別、年齡、病程,關(guān)節(jié)功能分級(jí)上無差別(見表1。所有病人均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修訂分類標(biāo)準(zhǔn)(1987和活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)?；顒?dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)(需滿足以下4項(xiàng):休息時(shí)有中等程度疼痛;晨僵至少1h;3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹;關(guān)節(jié)壓痛5個(gè)關(guān)節(jié);ESR或CRP高于正常。排除標(biāo)準(zhǔn)包括半年內(nèi)服用過改變病情藥物者、有嚴(yán)重肝腎

10、疾病和血細(xì)胞減少者3。表1兩組病人一般資料比較組別性別男女年齡(中位數(shù)歲病程(中位數(shù)月關(guān)節(jié)功能分級(jí)MTX組191746(207012(136062217對(duì)照組132950(207212(124028131P值0123017301560143112研究方法:本研究采用隨機(jī)對(duì)照組研究方法(RCT。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表上數(shù)字應(yīng)用區(qū)組隨機(jī)化方法將病例分為M TX組和對(duì)照組3。113治療:M TX組:M TX715mg,每周1次;對(duì)照組:安慰劑3粒,每周1次。安慰劑在外形、顏色、味道上與M TX相同3。6周后根據(jù)有無活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎增加藥量,最大用量不超過6粒(M TX為15mg/周。兩組病人均可以使用非甾

11、體消炎鎮(zhèn)痛藥(non2steroidal anti2inflammation drugs,NSA IDs,保持入組前服用的NSA IDs種類和劑量不變。114生活質(zhì)量評(píng)價(jià):本研究所用的生活質(zhì)量量表共有29條條目,包括生理、心理、社會(huì)和健康自我認(rèn)識(shí)四個(gè)亞量表4。生理功能方面包括穿衣服、梳頭、洗臉、倒一杯水、洗澡、彎腰揀東西、起床和躺下等能力,主要用來評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)困難程度;社會(huì)功能是關(guān)心病人從事工作或做家務(wù)或上學(xué)、戶外活動(dòng)、使用交通工具、親友交往、與家人關(guān)系、社交和娛樂等方面,集中體現(xiàn)工作能力、社會(huì)作用及家庭和社會(huì)支持網(wǎng);量表還從正反兩方面詳細(xì)詢問病人的抑郁、擔(dān)心、緊張和焦慮等心理影響;健康自我認(rèn)

12、識(shí)能力則側(cè)重于了解病人對(duì)自己健康狀況、體力、疲勞感、精力、力不從心感、生活滿意度和對(duì)未來生活的認(rèn)識(shí)。該量表為自填量表,由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)發(fā)放量表,不識(shí)字者由受過專門訓(xùn)練的工作人員根據(jù)患者意見填寫。所有病人在入選后分組前以及隨訪3個(gè)月后完成生活質(zhì)量量表。115評(píng)價(jià):生活質(zhì)量量表中每一問題按15分五級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越低,代表生活質(zhì)量越好。計(jì)算各亞量表分,應(yīng)用極距加權(quán)法得出生活質(zhì)量總分。為消除治療前初始值的影響,兩組間生活質(zhì)量的比較采用改善值即(治療前值-治療后值和改善百分率即(改善值/治療前值×100%。將臨床指標(biāo)即關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、握力、ESR、CRP6項(xiàng)的改善百分率相加

13、后求其平均改善百分率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)3。生活質(zhì)量和療效進(jìn)行相關(guān)性分析。116統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:全部資料均輸入計(jì)算機(jī),應(yīng)用Stata軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組病人治療前生活質(zhì)量分和治療后生活質(zhì)量改善值的比較采用t檢驗(yàn)或Mann2Whitney非參數(shù)檢驗(yàn),全部統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn),差異的顯著性取0105水平。2結(jié)果211治療前兩組病人生活質(zhì)量分比較無明顯差別,見表2。212M TX組病人治療后生活質(zhì)量改善值比較,見表3。M TX組心理功能和社會(huì)功能改善值和改善百分率雖高于對(duì)照組,但改善值的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。213療效和生活質(zhì)量相關(guān)性:治療前生活質(zhì)量特點(diǎn)對(duì)療效高或療效低可能會(huì)產(chǎn)生提示意義;療效高或低相對(duì)應(yīng)生活質(zhì)量

14、的變化,生活質(zhì)量的變化相對(duì)應(yīng)表2兩組病人治療前生活質(zhì)量分(中位數(shù)比較組別例數(shù)治療前生活質(zhì)量生理功能心理功能社會(huì)功能健康自我認(rèn)識(shí)總體生活質(zhì)量MTX組901715(93420(152915(83020(1128118(016314對(duì)照組4217(83119(15261315(72722(1327115(015311 P值01050109011801330115表3MTX組和對(duì)照組治療后生活質(zhì)量改善值(中位數(shù)比較組別例數(shù)治療前生活質(zhì)量生理功能心理功能社會(huì)功能健康自我認(rèn)識(shí)總體生活質(zhì)量MTX組90315(-520210(-410310(-416210(-510213(116314對(duì)照組42210(-31

15、0115(-57115(-380(-46211(116216 P值010101280113010050103表4療效高及療效低病人組治療前生活質(zhì)量分和治療后生活質(zhì)量改善值比較生活質(zhì)量3療效高M(jìn)TX組(34例治療前33治療后333對(duì)照組(6例治療前治療后療效低MTX組(18例治療前33治療后333對(duì)照組(22例治療前治療后生理功能20(9336(0182215616(10222(-1712(9170(-36心理功能17(13222(-1720320(17230(-3422(124-1(-44社會(huì)功能17(9293(-1152321514(10180(-3413(8210(-35健康自我認(rèn)識(shí)21(

16、1626215(-182231520(18211(-3319(16230(-35總體生活質(zhì)量1186(0173132142(119316217121431151(1111191198(1162161145(0181181194(116215注:3均為中位數(shù)(四分位數(shù)間距;33為生活質(zhì)量分;333為生活質(zhì)量改善值療效的變化之間有可能存在關(guān)系,為此,我們將療效由高到低進(jìn)行排序,選擇了療效高的病人40例(占所有病人數(shù)的30%,其中M TX組34例(占85%,對(duì)照組6例(占15%。療效低的病人40例,其中M TX組18例(占45%,對(duì)照組22例(占55%。對(duì)這些病人治療前生活質(zhì)量分以及治療前后生活質(zhì)量

17、的改善值進(jìn)行比較;同樣我們將總體生活質(zhì)量改善值由高到低進(jìn)行排序,選擇了總體生活質(zhì)量改善值高分組的病人40例(占所有病人數(shù)的30%,其中M TX組30例(75%,對(duì)照組10例(25%。低分組的病人40例,其中M TX組22例(占55%,對(duì)照組18例(占45%,對(duì)這些病人進(jìn)行了療效的比較。在40例療效高病人中,由于對(duì)照組高療效病人數(shù)較少,它的代表性受到了限制。從M TX組療效高、低病人治療前的生活質(zhì)量分比較可以看出(表4:療效高組總體生活質(zhì)量分、生理功能和社會(huì)功能分均稍高于療效低組,而心理功能分低于對(duì)照組。M TX組高療效病人與對(duì)照組低療效相比較,得出同樣結(jié)果。從表4還可以看出:在M TX組中,療

18、效高組的生活質(zhì)量改善值包括四個(gè)亞量表和總體生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于療效低組,也優(yōu)于對(duì)照組的低療效組,其中生理功能改善尤為突出。在40例總體生活質(zhì)量改善值高分組中,由于對(duì)照組總體生活質(zhì)量改善值高分組病例數(shù)偏少,它的代表性受到了限制。通過比較M TX組總體生活質(zhì)量改善高分組和低分組的臨床觀察指標(biāo)(見表5,發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量改善高分組的臨床指標(biāo)改善百分率和綜合療效評(píng)價(jià)均明顯高于生活質(zhì)量改善低分組,也高于對(duì)照組總體生活質(zhì)量改善低分組。這一結(jié)果分析提示:治療前生活質(zhì)量評(píng)分較高者經(jīng)過M TX治療后生活質(zhì)量改善的程度較大,即M TX早期治療有助于提高病人的生活質(zhì)量(M TX 組為85%,而對(duì)照組僅為15%。表5總體生活

19、質(zhì)量改善值高分組和低分組臨床指標(biāo)改善百分率比較臨床指標(biāo)生活質(zhì)量改善高分組MTX組(30例對(duì)照組(10例生活質(zhì)量改善低分組MTX組(22例對(duì)照組(18例關(guān)節(jié)壓痛數(shù)803050813關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)87506746關(guān)節(jié)腫脹數(shù)87186323關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)90406554握力5020717216晨僵88697065ESR90893825CRP99799078RHF89705015綜合療效846055373討論改變病情藥物治療RA能夠阻止關(guān)節(jié)滑膜破壞,減少殘疾;但是這類藥物又都能引起病人不適反應(yīng)5,因此改變病情藥物究竟增加抑或降低RA病人生活質(zhì)量是一個(gè)亟待解決的問題。為了適應(yīng)在中國地區(qū)推廣使用,我們選擇價(jià)廉

20、、療效較好的改變病情藥物M TX作為本組研究藥物。研究顯示:應(yīng)用M TX治療的RA病人生活質(zhì)量改善,不但表現(xiàn)在總體生活質(zhì)量較基礎(chǔ)生活質(zhì)量提高了(改善值中位數(shù)為213,改善百分率14%,四個(gè)分量表(分別代表了生理功能、心理功能、社會(huì)功能、健康自我認(rèn)識(shí)也較治療前提高,且優(yōu)于對(duì)照組,特別是體現(xiàn)日常生活自理能力方面如洗臉、洗澡、穿衣服等生理功能和體現(xiàn)病人體力、精力、對(duì)生活滿意度等健康自我認(rèn)識(shí)方面改善較為突出。國外與我們相類似研究曾報(bào)道,應(yīng)用M TX治療18周后,治療組病人在生理、心理、社會(huì)功能方面明顯優(yōu)于對(duì)照組6,與我們結(jié)果基本一致。本研究隨訪時(shí)間僅3個(gè)月,因此延長治療后病人的生活質(zhì)量情況如何尚有待以

21、后完成。隨著社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)健康的要求發(fā)生了改變,在向往長壽時(shí),更強(qiáng)調(diào)生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變肯定了評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的重要性,生活質(zhì)量被公認(rèn)為評(píng)價(jià)病人整體功能康復(fù)的一個(gè)指標(biāo),傳統(tǒng)臨床觀察指標(biāo)不能完全表達(dá)病人的感受,因而不能替代生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)7。RA作為一種慢性致殘性疾病,對(duì)它的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)尤為重要,因此本研究嘗試對(duì)改變病情藥物M TX進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià),其目的是使臨床醫(yī)師在重視臨床指標(biāo)變化時(shí),更要關(guān)注治療措施是否改善病人的日常生活自理能力、工作能力、娛樂活動(dòng)、家庭生活、情緒變化等,使我們的治療手段從真正意義上造福于人民。但是生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)有一定的困難,帶有病人的主觀意識(shí),受病人的文化程度、信

22、仰、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)發(fā)展等因素影響,具有不恒定性。本研究采用的量表信息來源于與中國RA病人的訪談,并進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn),因此它適合我國的患者,而且它的結(jié)果具有一定的真實(shí)性和可比性。生活質(zhì)量和傳統(tǒng)臨床評(píng)價(jià)之間是否存在聯(lián)系,能否應(yīng)用生活質(zhì)量量表為醫(yī)生提供早期或更多信息來改變他們行為,這是近年來國外在這一領(lǐng)域臨床研究的重點(diǎn)之一。雖然已有許多臨床研究進(jìn)行了嘗試,但由于采用不同的生活質(zhì)量量表,結(jié)果報(bào)道各不相同。如Kazis應(yīng)用關(guān)節(jié)炎受累檢查量表(arthritis impact measurement scales,A IMS與臨床指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)研究,但未得出任何結(jié)果。Borstlap和Bijlsm

23、研究了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)健康和生活方式的影響,發(fā)現(xiàn)生理功能(包括活動(dòng)、自理、疼痛、心理功能中的抑郁情緒與臨床指標(biāo)有密切的相關(guān)性;社會(huì)功能和心理功能的其他方面相關(guān)程度較低。他們還認(rèn)為臨床觀察指標(biāo)可以提示疾病的活動(dòng)性,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)代表了疾病過程而非結(jié)果,但它們均代替不了病人社會(huì)功能和心理功能8。本組研究試圖從療效和生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)角度來分析兩者間的關(guān)系,將40例療效好的和40例療效差的病人治療前的生活質(zhì)量作一比較,發(fā)現(xiàn)在治療前具有生理功能明顯受限、生活質(zhì)量偏差而心理功能尚好的病人,M TX治療療效有可能比較好。同時(shí)。我們還發(fā)現(xiàn)療效高的患者,生活質(zhì)量的改善也顯著,特別是生理功能的改善。我們同樣選擇治療后總體生

24、活質(zhì)量改善明顯的和改善差的病人各40例比較臨床觀察指標(biāo),結(jié)果顯示生活質(zhì)量改善顯著者臨床各項(xiàng)指標(biāo)改善也明顯。以上結(jié)果提示用于本次研究的生活質(zhì)量量表在反映治療效果好壞方面是比較敏感的,并且有可能預(yù)測(cè)M TX治療療效。生活質(zhì)量代表了病人健康狀況,臨床指標(biāo)代表了病人的病情活動(dòng)。正如Borstlap和Bijlsm以上所認(rèn)為,兩者之間不能完全替代。本研究結(jié)果提示M TX治療成年人活動(dòng)性RA 生活質(zhì)量較治療前提高。并且較單用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥有更高的生活質(zhì)量和更好的臨床療效。尤其是治療前生理功能明顯受限、生活質(zhì)量差而心理功能較好的活動(dòng)性RA病人。M TX治療RA是有效的,并且能提高病人的生活質(zhì)量,值得臨床推廣和應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1Kwoh CK,Robert WS,Larry G A,et al.American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 1996,39:7132722.2董怡1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期慢作用抗風(fēng)濕藥物的應(yīng)用1見:中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),主編1中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五次全國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編1北京:中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),19961326.3姜林娣,王