脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的處理

1、脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的處理【摘要】 探討脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后深部感染的特點與治療方法。方法對36例脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染患者的臨床表現(xiàn)、生化和細菌學(xué)檢查及治療進行分析。根據(jù)發(fā)生感染時間的不同分為早期感染12例，遲發(fā)性感染24例。結(jié)果早期感染一般伴有全身癥狀，白細胞計數(shù)及紅細胞沉降率(ESR)升高，膿液培養(yǎng)主要為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病力強的細菌，遲發(fā)性感染一般無全身癥狀，白細胞計數(shù)不升高，ESR升高，膿液培養(yǎng)主要為類白喉桿菌、表皮葡萄球菌等致病菌力較弱的皮膚正常菌群。早期感染患者予以清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流。除3例反復(fù)清創(chuàng)無效，將內(nèi)固定取出以外，其余內(nèi)固定均予保留。遲

2、發(fā)性感染者予以內(nèi)固定取出、清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流。經(jīng)上述治療后僅1例患者早期深部感染遷延不愈致椎體骨髓炎，術(shù)后3個月傷口再次出現(xiàn)流膿，其余均愈合。結(jié)論脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后早期感染及遲發(fā)性感染的發(fā)生機理可能存在差異。早期感染由致病力強的細菌引起，累及范圍廣。而遲發(fā)性感染由致病力弱的細菌引起，發(fā)展慢且較局限。對早期深部感染可以保留內(nèi)固定行病灶清除，持續(xù)沖洗引流，多次清創(chuàng)無效，感染控制不佳則需要早日將內(nèi)固定取出，以免炎癥擴散。而遲發(fā)性感染則需取出內(nèi)固定，否則難以消除炎癥。 【關(guān)鍵詞】 脊柱 內(nèi)固定器 外科手術(shù) 遲發(fā)性感染1 資料與方法 1.1 一般資料 自1999年10月2006年10月，作

3、者共收治胸腰段脊柱骨折后路AF內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染患者28例，腰椎滑脫RF內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染8例。男28例，女8例，年齡1862歲，平均34歲。竇道發(fā)生的時間距第1次手術(shù)的時間為1036個月，平均14個月；竇道出現(xiàn)后距第2次手術(shù)的時間為20 d2個月，平均1個月。 1.2 治療方法 36例患者一般情況良好，均無發(fā)熱，原手術(shù)切口和竇道處無紅、腫、熱、痛，有較稠的灰白色膿性物不斷由竇道排出，未見內(nèi)固定物頂壓磨破皮膚。血常規(guī)白細胞在48109L，中性粒細胞為5075，血沉為1530 mm/h。脊柱X線片未見椎體破壞，椎間隙正常。 36例患者在術(shù)前及術(shù)中分別取樣行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，培養(yǎng)時間延長為7

4、 d以上，12例為微球菌，16例為糞鏈球菌，8例無菌生長。起初的6例病人通過抗炎、引流或持續(xù)沖洗的方法控制感染、閉合竇道而能繼續(xù)保留內(nèi)固定物。其中2例經(jīng)抗炎、竇道搔刮治療15 d，膿性物無減少而行切開清除肉芽組織和膿性物，并置雙管持續(xù)沖洗引流，術(shù)后半月竇道仍不閉合而轉(zhuǎn)行內(nèi)固定取出術(shù)，2周后竇道閉合，隨訪半年無復(fù)發(fā)，另外4例行抗炎、竇道搔刮治療20 d，竇道閉合出院，但分別在1、3個月后復(fù)發(fā)，取出內(nèi)固定后竇道閉合，隨訪10個月無復(fù)發(fā)。在前6例治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，作者對以后遇到的30例此類感染患者均采取積極地先期手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后并置雙管持續(xù)沖洗引流37 d，取傷口分泌物送檢細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗

5、。同時應(yīng)用廣譜抗生素，作者選擇第3代頭孢菌素類藥物，如頭孢曲松(羅氏芬)2.0 g，靜點，12 h次。待藥物敏感試驗結(jié)果回報后調(diào)整抗生素。靜點抗生素使用時間1240 d，平均22 d；出院后口服抗生素2周?？股赝Ｓ弥刚鳛轶w溫正常，連續(xù)3次復(fù)查血常規(guī)、ESR及CRP均為正常。 2 結(jié) 果 本組所有患者感染均獲得治愈。隨訪4個月1.5年無復(fù)發(fā)，除3例腰部殘留輕微疼痛外，其他病理性疼痛消失，ESR、CRP均正常。X線片復(fù)查骨折椎體矯正高度無丟失，腰椎滑脫無復(fù)發(fā)。術(shù)前36例患者中的26例細菌培養(yǎng)呈陽性結(jié)果，其中金黃色葡萄球菌感染14例、混合感染7例，大腸桿菌感染3例，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和陰溝

6、腸桿菌感染各1例。 3 討 論 脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后1年以上在原手術(shù)部位出現(xiàn)竇道流膿的現(xiàn)象稱遲發(fā)性感染，是后路內(nèi)固定手術(shù)一種少見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率約16.7%1，2。關(guān)于細菌的來源目前認為有2種可能：(1)在第1次內(nèi)固定物植入時，一些低毒細菌污染傷口，經(jīng)過一段冬眠期后活化引起感染。國外有報道清潔骨科手術(shù)傷口細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示58陽性，認為是皮膚正常菌落叢在手術(shù)時導(dǎo)入傷口內(nèi)。Schofferman3等報道6例脊柱內(nèi)固定術(shù)后低毒類白喉菌感染；(2)血源性感染。本組36例在第1次術(shù)后至竇道出現(xiàn)前這段期間內(nèi)均未詢問出有明顯的全身性或其他局部感染的病史，其細菌很可能來源于第1次手術(shù)中的污染。遲發(fā)感染早期診

7、斷較困難，因其癥狀缺乏特異性，而且椎旁深部組織的感染并未累及骨組織，往往被臨床醫(yī)生忽視。只有當遲發(fā)感染發(fā)展到有局部腫塊、竇道形成、流膿時，才易做出診斷。本組36例患者就診時都已形成竇道，無1例在發(fā)病早期即得以診治，均錯過治療的最好時機。Viola等4指出遲發(fā)感染的診斷有2大線索：（1）脊柱內(nèi)固定術(shù)患者經(jīng)過一段正常的恢復(fù)期之后出現(xiàn)疼痛或疼痛加劇；（2）多數(shù)患者ESR升高。Jonsson等5也報道ESR升高。故認為ESR升高可作為診斷遲發(fā)性感染的一項重要指標。本組有23例CRP升高，說明其對遲發(fā)感染有一定意義。細菌培養(yǎng)及藥敏實驗可作為診斷和選擇藥物的依據(jù)。本組36例中26例在應(yīng)用抗生素前培養(yǎng)出細菌

8、，若早期就開始應(yīng)用抗生素，一般很難獲得陽性結(jié)果，故而影響藥敏實驗。因此，提示早期應(yīng)用超線藥物，將是早期用藥原則，在藥敏實驗結(jié)果報出后立即調(diào)整抗生素。作者認為對早期深部感染可以保留內(nèi)固定行病灶清除，持續(xù)沖洗引流，多次清創(chuàng)無效，感染控制不佳則需要早日將內(nèi)固定取出，以免炎癥擴散。對遲發(fā)感染治療的重點是取出內(nèi)固定物，因為低毒性細菌引起的炎性反應(yīng)在內(nèi)置物周圍形成一層多糖蛋白復(fù)合物的生物膜屏障，降低了WBC的吞噬殺菌作用，也阻礙了抗生素的作用。 為防止脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的形成，要有完善的預(yù)防措施：(1)術(shù)前做好充分準備，嚴格無菌操作；(2)減小手術(shù)創(chuàng)傷。復(fù)位是最好的減壓，手術(shù)減壓要以充分、有效且盡可

9、能減小創(chuàng)傷為原則，骨膜下剝離棘突、椎板以減少肌肉的損傷和出血；(3)盡量減少手術(shù)切口的暴露時間，經(jīng)常應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面；(4)關(guān)閉切口時要放置引流管不能留有空腔；(5)根據(jù)骨折的形態(tài)和骨折固定的可靠程度，正確指導(dǎo)患者行早期腰背肌功能鍛煉；(6)適時取出內(nèi)固定物；(7)及時復(fù)診，早期診斷。 脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染是一個比較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，微創(chuàng)及嚴格的無菌操作是預(yù)防該并發(fā)癥的根本措施。如果內(nèi)固定取出后患處畸形進行性加重或疼痛加劇，則考慮行翻修術(shù)，重新裝入內(nèi)固定。但要在感染治愈一定時間后施行，以免感染復(fù)發(fā)6?！緟⒖嘉墨I】 1 Dubousset J,Shufflebarger HL, Weng

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