外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定治療Pilon骨折(一)

1、外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定治療Pilon骨折(一)    【摘要】 目的 探討外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定治療Pilon骨折的臨床療效。方法 對(duì)17例Pilon骨折的患者行外固定架固定，其中11例給予外固定架結(jié)合簡(jiǎn)單內(nèi)固定治療，隨訪觀察療效。結(jié)果 隨訪630個(gè)月，均獲骨性愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論 外固定架跨踝關(guān)節(jié)治療Pilon骨折可以很好的恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度及踝關(guān)節(jié)面的平整，臨床效果滿(mǎn)意。 【關(guān)鍵詞】 外固定架；踝關(guān)節(jié)；Pilon骨折【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of Pilon fractur

2、es were fixed with external fixator across angle joint.Methods Twenty four patients with Pilon fractures were treated with external fixator across angle joint,and 11 cases of all were fixed with external fixtor and simple internal fixation.Results All cases were follow-up for average 10 months,All t

3、he fractures healed up well,angle joints movement and functions were excellent.Conclusion This operation can recover the longitude of tibia and the smooth of angle joint.【Key words】 external fixator;angle joint;Pilon fracturesPilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面的一種骨折。常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮、脛骨下端粉碎。脛骨下端皮膚軟組織與骨骼緊密相連，可變空間小，血運(yùn)較差。所以Pil

4、on骨折是骨科較難處理的骨折之一1。我院自1998年5月以來(lái)，采用T型單邊多功能外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定的方法，治療Pilon骨折17例，取得滿(mǎn)意效果，分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組17例，男13例，女4例；年齡1549歲，平均27歲；開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折于傷后211h內(nèi)急診手術(shù)，12例閉合性骨折則先行跟骨牽引或石膏外固定39天，平均5.8天，待軟組織腫脹減輕后再行手術(shù)。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，對(duì)開(kāi)放性骨折先常規(guī)徹底清創(chuàng)。對(duì)合并脛腓骨骨折先行開(kāi)放復(fù)位，克氏針或鋼板內(nèi)固定。由原傷口（或另做切口）暴露脛骨骨折端，直視下整復(fù)骨折，盡可能恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面的平整，

5、必要時(shí)可用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘作簡(jiǎn)單固定。于距骨（或舟骨）和跟骨體部的內(nèi)側(cè)面，由內(nèi)向外并盡量與脛骨關(guān)節(jié)面平行，擰入2枚松質(zhì)骨螺釘，再于骨折近段的前內(nèi)側(cè)，垂直于骨干縱軸，朝后外側(cè)方向同樣擰入2枚皮質(zhì)骨螺釘。裝上T型單邊多功能外固定架。術(shù)后1周可下床活動(dòng)。2 結(jié)果隨訪630個(gè)月，均獲得骨性愈合。愈合時(shí)間為36個(gè)月，平均3.4個(gè)月；無(wú)一例出現(xiàn)骨折移位畸形、深部感染和骨外露等并發(fā)癥；關(guān)節(jié)復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2：移位5mm為優(yōu)良，本組15例；移位510mm為中，2例（型）。臨床Mazur等制定踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分3：優(yōu)：92分，型1例，型4例；良：8792分，型1例，型8例，型2例；可：6586分，2例為型。

6、3 討論P(yáng)ilon骨折的分類(lèi)方法報(bào)道很多，但較早被廣泛應(yīng)用的仍然是Ruedi-Allgower根據(jù)骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面移位情況分、型。臨床遇到的常是高能量軸向壓力和旋轉(zhuǎn)剪切力合并引起，其骨折粉碎程度重，關(guān)節(jié)面塌陷移位明顯，解剖關(guān)系破壞大，故也有人稱(chēng)之為爆裂性骨折2。治療的關(guān)鍵在于盡可能地恢復(fù)骨折處脛骨的長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面的平整。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法，如跟骨牽引，因存在關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳、骨折易再變位等缺點(diǎn)，治療效果不理想。由AO推薦的重建脛骨遠(yuǎn)端的方法，以早期、全面地恢復(fù)肢體功能為基本治療目的，強(qiáng)調(diào)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位（或重建）和主要依靠鋼板來(lái)實(shí)現(xiàn)的堅(jiān)強(qiáng)固定。然而，由于小腿遠(yuǎn)端皮膚為全身微循環(huán)最不安全的

7、部位，置入內(nèi)固定鋼板對(duì)骨折端及鄰近部分較大范圍的顯露，以及所置入的鋼板有可能已由創(chuàng)傷造成的局部血循環(huán)損害進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致皮膚壞死、感染、骨外露甚至骨不連。單邊多功能外固定架以其操作簡(jiǎn)單、固定可靠及術(shù)后便于觀察和護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多地用于四肢骨折，特別是開(kāi)放性骨折的治療。采用T型單邊多功能外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定的方法治療重度Pilon骨折，是利用其支架的縱向牽伸帶動(dòng)關(guān)節(jié)韌帶協(xié)助骨折復(fù)位和維持固定，通過(guò)減少距骨對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的擠壓，能有效地防止重建后的關(guān)節(jié)面再度塌陷。由于它的螺紋釘遠(yuǎn)離骨折端，無(wú)須對(duì)骨折部位的皮膚和骨膜做過(guò)多的剝離，從而減少了由此所引起的不良后果。外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定的不足之處是限

8、制了踝關(guān)節(jié)和部分距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。為最大程度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，筆者的做法是：在術(shù)后68周，當(dāng)骨折部位疼痛消失，壓痛不明顯，骨折線(xiàn)模糊時(shí)，便松開(kāi)外固定架靠近踝關(guān)節(jié)一端的萬(wàn)向節(jié)固定栓或拆除外固定架，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，但不可過(guò)早負(fù)重。另外，由于構(gòu)造上的原因，單邊外固定架兩端螺紋釘之間的最近距離較大，有時(shí)會(huì)因一側(cè)螺紋釘距離骨折線(xiàn)過(guò)遠(yuǎn)而影響其穩(wěn)定性，遇到這種情況，若所用的外固定架已經(jīng)是最佳型號(hào)，可將其盡量靠近肢體以距離皮膚1cm為宜，以提高外固定體系的剛度，必要時(shí)輔以簡(jiǎn)單的內(nèi)固定。另外，對(duì)合并的腓骨骨折，若局部條件許可，應(yīng)先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，這樣不僅使得脛骨復(fù)位變的容易，也大大增加了外固定架固定的穩(wěn)定性

9、。Pilon骨折治療方法多種多樣，都不是十分滿(mǎn)意。為最大限度降低并發(fā)癥和減輕其嚴(yán)重程度，筆者認(rèn)為手術(shù)和治療還要注意以下幾點(diǎn)：(1)除恢復(fù)關(guān)節(jié)平整外，還應(yīng)恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)的高度，尤其是脛骨外側(cè)的負(fù)重部；(2)關(guān)節(jié)外的骨折塊，只要斷端接觸面“夠”，不要追求解剖復(fù)位而擴(kuò)大手術(shù)和過(guò)多的剝離軟組織，但要保證肢體力線(xiàn)，防止旋轉(zhuǎn)；(3)爭(zhēng)取早期手術(shù)，延期手術(shù)應(yīng)避開(kāi)軟組織外傷腫脹恢復(fù)期；(4)術(shù)后抬高患肢，早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；(5)靜滴甘露醇、-七葉皂甙鈉，有利于消除腫脹、改善微循環(huán)；(6)骨折愈合后（未愈合切勿過(guò)早負(fù)重），多走路鍛煉塑造關(guān)節(jié)，有利于功能恢復(fù)2。Pilton骨折在臨床雖然不常見(jiàn)，但其治療較困難，須引起臨床醫(yī)師的重視。術(shù)前正確的分析及制定相應(yīng)的治療方案，術(shù)中精細(xì)的操作，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，每一步都要做到心中有數(shù)，這樣才會(huì)給患者帶來(lái)良好的治療效果4?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 劉利民，沈惠良，雍宜民.Pilon骨折組合式外固定架的應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（3）：221-223.2 王榮科，張淑寧，楊濤，等.有限內(nèi)固定配合石膏固