超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應用

1、超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應用本文要點： 高密度、低頻率接觸式超聲是一種選擇性、高效清創(chuàng)方法，被證明可以促 進傷口愈合；超聲可以上調和增強細胞活性；通過調節(jié)能量水平和選擇不同的探頭頭端可 以控制清創(chuàng)的強度和范圍；與傳統(tǒng)傷口治療方法相比，超聲清創(chuàng)能改善傷口愈合率。 清創(chuàng) 方法 清創(chuàng)( Debridement )一詞最早來源于法語“ Desault ”，是指用外科方法去除開放傷 口的壞死物質 1。清除創(chuàng)傷或感染傷口中壞死組織或異物是促進傷口愈合的重要步驟。 衰老細胞的存在致使傷口處于慢性炎癥狀態(tài)而難以愈合。研究證實接受序列清創(chuàng)的傷口與 未經有效清創(chuàng)的傷口相比，感染發(fā)生率更低、愈合率更高 2,3 。近年

2、來超聲清創(chuàng)用于急 慢性傷口治療方面取得了很多創(chuàng)新和進展。目前我們可選擇的清創(chuàng)方法很多。器械外科清創(chuàng)是最常用的，但侵害性較大，可能會引 起疼痛、出血過多、和非選擇性地清除了健康組織。自溶性清創(chuàng)和酶清創(chuàng)過程較慢，且需 要有效管理滲液和監(jiān)測感染發(fā)生的跡象。 “濕到干”敷料是歷史悠久的一種機械清創(chuàng)方法， 雖然易于使用，但其具有非選擇性，且需要頻繁更換敷料。使用蛆蟲進行生物清創(chuàng)屬于選 擇性清創(chuàng)方法，但對于病人來說可能在心理上和美學上難以接受。臨床中，最好選擇有選 擇性、高效、和促進愈合的清創(chuàng)方法。 超聲技術 超聲技術已經被用于許多醫(yī)學領域，包 括影像診斷和治療。治療用超聲在骨骼愈合、肌肉和組織修復等方面

3、有廣泛報道。針對超 聲在傷口治療中的應用，涌現(xiàn)出了大量的證據，包括隨機對照臨床研究( RCTs)。 高密度、 低頻率超聲已經被證明是一種可以促進傷口愈合的機械清創(chuàng)方法。合金手柄的頭端作為能 量轉換探頭，將電能轉換為超聲能量。治療中使用一種液體(通常為生理鹽水)作為耦合 介質，不僅將超聲探頭的能量直接傳輸至組織，而且起到了冷卻作用。超聲清創(chuàng)的治療機制包括空穴效應( Cavitation )和細胞活性上調( Upregulation of cellular activity )。在持續(xù)的鹽水流和超聲探頭頭端與傷口床接觸時，出現(xiàn)組織空穴， 并產生大量震動的微氣泡 4。當微氣泡在局部產生共振時，會對組

4、織形成剪切力和壓力5。所釋放的能量和空穴效應造成的壓力變化會使得靶點失活組織松解。這一流體力學 效應依賴于超聲波的頻率，可以產生機械破壞作用、組織碎片作用和乳化作用。被松解和 破壞后的失活組織則可輕易通過水流沖洗清除。組織清創(chuàng)的選擇性對于好的傷口床準備是必需的，因為異物、干痂皮和焦痂是傷口愈合的 物理屏障。這些屏障會妨礙正常的傷口收縮、干擾上皮化 6, 7。此外，壞死組織的存在 會誘發(fā)補體系統(tǒng)，導致持續(xù)的炎癥和周圍健康組織的破壞。 降低生物負荷，上調細胞活性 組織空穴效應不僅可以可以去除失活組織，而且可以直接破壞細菌細胞壁和生物膜而殺死 細菌。規(guī)律地清除壞死組織和降低細菌生物負荷對于減少感染和

5、促進健康肉芽組織生長是 必要的。 Nichter 在動物模型上的研究顯示超聲清創(chuàng)與其它清創(chuàng)方法相比，可以顯著減少 傷口金葡菌數(shù)量 5。其它體外研究中，超聲清創(chuàng)也被證明可以有效清除細菌生物膜和殺 死綠膿桿菌和表皮葡萄球菌 8。壞死組織的清除對于傷口愈合至關重要，因為其存在可 以增加細菌定植和增加感染風險 9。而超聲清創(chuàng)可以控制由細菌等微生物引起的污染和 感染。超聲在傷口管理中的治療作用可以被另一個事實支持，即釋放的超聲能量可以上調和增強 細胞活性 10。在超聲作用后的局部組織，我們可以看到蛋白質合成的增加和細胞膜通透 性的增加11。超聲可以作用于血管內皮細胞，使其釋放 NO分子，從而增加血流和局

6、部 組織灌注。超聲還可以通過刺激巨噬細胞、白細胞粘附、成纖維細胞召集、和纖維蛋白溶 解來對傷口愈合的炎癥期發(fā)揮作用 12。如此，可以將慢性傷口轉變?yōu)榧毙詡凇?改善 愈合率 一項隨機對照研究中，低頻超聲的使用顯著改善了血流障礙傷口的愈合率13。超聲波被認為可以促進血管生成活動而加強傷口愈合。超聲在傷口清創(chuàng)中的治療效果是短 暫的，且僅對局部組織有影響。研究顯示高密度、低頻超聲對傷口愈合率的改善已經使其 成為常規(guī)使用的器械。市場上有多種接觸式超聲清創(chuàng)設備，例如 SonicOne (Misonix), Qoustic (Arobella),觸式。每種產品都具有不同的特點，在灌注速率、強度、超聲頻率(

7、 20-100 kHz )上使用 不同的參數(shù)設置。 對于接觸式設備來說，還可以選擇不同類型的探頭頭端(如刮匙狀、圓 柱狀等)，以便更好地應對不同情況，如竇道、腔洞、潛行和狹窄而深的傷口、或不規(guī)則形 狀的傷口。不同的探頭頭端加強了對失活組織的靶向清除。對于超聲能量的調解和特殊探 頭頭端的選擇使得我們可以控制清創(chuàng)的程度和范圍。治療人員給探頭頭端施加的壓力也可 以控制清創(chuàng)的強度。非神經性病變患者在清創(chuàng)過程中的疼痛程度會依使用的設備和參數(shù)設 置不同而不同。根據傷口形狀、大小、深度和傷口床特點來調解參數(shù)的能力也增加了超聲 清創(chuàng)儀的多用性。治療和經濟價值 當無法確定健康與失活組織間的界線時，超聲清創(chuàng)具有優(yōu)

8、勢。液化組織 物質的存在會使得區(qū)分活性與壞死組織邊的困難。 此外，軟的液化組織很難用外科手術刀、 剪刀和鑷子進行處理。當組織無法輕易切除時，超聲器械的優(yōu)勢最大。超聲清創(chuàng)可以清除 如纖維素、腐肉、焦痂等組織，同時又能控制出血，而這一點在“野蠻”的外科或器械清 創(chuàng)時常難以避免。超聲清創(chuàng)亦能夠成功清除軟組織，有些設備還可以對骨頭進行清創(chuàng)。對 厚的焦痂和骨骼清創(chuàng)的能力是超聲清創(chuàng)儀強大能力的體現(xiàn)。設備的安裝和準備非常簡單。探頭頭端有一次性和可重復使用兩種。超聲設備具有很好的 便攜性，在門診或手術室均可使用，這一點對于非手術病人非常方便。超聲清創(chuàng)的效率可 以大大減少患者所需的清創(chuàng)次數(shù)，因此可以極大降低成本

9、。 Steed 開展的臨床研究顯示規(guī) 律清創(chuàng)可以提高輔助治療方法的治療效果 14。醫(yī)生可以使用皮膚移植替代物或自體皮膚 移植來閉合傷口。證據顯示與傳統(tǒng)傷口治療相比，超聲可以明顯改善傷口愈合率15。超聲清創(chuàng)可用于不同病因引起的傷口，包括燒傷、感染傷口、壓瘡、糖足潰瘍、經脈潰瘍。 對 8 個隨機對照研究的薈萃分析顯示，超聲清創(chuàng)用于上述傷口類型，在傷口愈合和傷口面 積減小方面具有明顯的短期臨床效益 10?？傮w傷口愈合率的增加可以提升患者的整體滿意度。 結論 超聲清創(chuàng)是目前多種清創(chuàng)方法之一，其治療作用基于多種因素，而不僅僅是“清潔”傷口。證據顯示其具有殺菌作用，且可以在細胞層面促進傷口愈合。總之，超聲 被證明是一種安全的清創(chuàng)方法。然關于如何獲得超聲清創(chuàng)的最佳治療效果仍然存有疑問， 包括合適的清創(chuàng)時長、強度和頻率等。作者介紹： Karen C. Shum, DPM.Medical Director of the Amputation Prevention Center at Torrance Memorial Medical Center