護理文書書寫護理質量檢查記錄表

1、護理文書書寫護理質量檢查記錄表科室：檢查日期：檢查人：得分：護士長簽名：項目檢杳 內容分值扣分標準存在冋題 及扣分體溫單15分1.1.總體要求：字跡清楚，點圓線直，筆種及顏色正確，眉欄、頁碼各項目填寫齊全，與四 測單相符，依據(jù)河北省護理文件書寫規(guī)范書寫3抽杳病歷一項不符要求扣 1 1分2.2.體溫、脈搏、呼吸繪制正確，點線均勻，無缺項23.3.需四次體溫者按要求執(zhí)行；物理降溫有顯示，顯示正確24.4.新入院、手術、咼熱病人體溫繪制按規(guī)定執(zhí)行25.5.大便次數(shù)、出入量、引流量、血壓、體重欄填寫齊全、客觀、真實，符合要求。26.6.準確反映液體出入量，便秘有處理、灌腸有記錄27.7.過敏藥物欄：能

2、反映出病人頭際情況無漏記，在床頭、體溫單有標示、記錄2醫(yī)囑單15分1.1.總體要求：字跡端正清晰，無錯別字，無涂改，(有涂改扣 1 1 分，涂改嚴重扣 3 3 分)簽名完整清楚，眉欄、頁碼填寫齊全，簽全名。2實地查看詢問患、者 查看 登記 本一 項不 符扣1 分2.2.醫(yī)囑內容準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，書寫格式規(guī)范，有下達時間13.3.“停止”及“取消”醫(yī)囑格式正確，出院、轉科、手術、醫(yī)囑處理符合要求24.4.手術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑格式正確、無漏項25.5.執(zhí)行醫(yī)囑正確及時，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽全名臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間按實際操作時間據(jù) 實填寫16.6.遇搶救時，醫(yī)生應在搶救結束后6 6 小

3、時內據(jù)實補記醫(yī)囑，參與搶救的護士應簽上執(zhí)行時間與全名17.7.皮試有結果、有簽名18.8. 口服藥醫(yī)囑發(fā)放是否及時，是否按次送到病人處督促協(xié)助病人正確服藥29.9.杳看醫(yī)囑杳對本(每周護士長組織醫(yī)囑大杳對一次，有兩人以上簽字；夜班護士對當日 醫(yī)囑進行杳對并簽字)110.實地查看輸液卡、治療卡片打勾簽字簽時間情況2護理交班報告30分1.總體要求：記錄真實、及時，字跡清晰，無涂改，應用醫(yī)學術語，各項書寫 完整，簽名清楚，眉欄、頁碼填寫齊。4抽查病歷一項不符要求扣 1分2.實習、進修、未注冊護士的記錄必須有帶教老師審核后簽字13.根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告：先寫離開病區(qū)的病員數(shù)(出院、轉出、

4、死亡)，并注明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。進入病區(qū)的病員 數(shù)(新入院、轉入)，注明由何科或何院轉來。病區(qū)內本班次重點護理的病員，即 新入，手術，分娩，危重及有異常情況的病員。書寫報告順序，首先寫明入院、 轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療 及護理情況。104 4、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉入”、“手術”、“分娩”。危重病員也相應作出特殊紅色標記如“”。交班報告，每頁交班者簽全名。55、準確、及時記錄以下內容：(1)新入院及轉入的病員除應報告發(fā)病經過、主 要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等

5、。(2)已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過， 清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。(3) 產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露情況。(4) 危重病員， 病情顯者改變及施行特殊檢查或治療的病員應報告主訴、 病情變化 及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效 果和藥物反應，(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。(7) 記錄特殊事件/情況發(fā)生的時間、處理經過每次記錄均有記錄時間并 簽全名

6、，記錄搶救和特殊治療、操作時間應具體到“分”10重癥記錄單30分1.總體要求：眉欄、頁碼填寫齊全,字跡清晰，無錯別字，用醫(yī)學術 語，簽名及時。按要求記錄及時準確。3抽查病歷一項不符要求扣 1分2、記錄反映病人各項生命體征，液體出入量、治療、護理內容屬 實、及時、連續(xù)描述疾病特點、病情變化等記錄準確、客觀、重 點突出、簡明扼要53、手術病人的麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、手術后臥 位、傷口情況、引流情況等要記錄清楚54、死亡病人應重點敘述搶救時間、搶救經過、死亡時間25、搶救記錄應記錄搶救時間、搶救經過、搶救結果26、記錄頻數(shù)依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄：記錄基礎和?？?護理、治療、操作的

7、實施時間、過程和結果、記錄特殊檢查前的 準備、檢查后的觀察、記錄特殊用藥的時間、劑量、用法、用藥 后反應（不超過 1 小時，有變化隨時記錄）77、記錄每班有小結，24 小時有總結；每 24 小時對出入量進行正確 總結，記錄在體溫單上。28 記錄每 24 小時對出入量進行正確總結， 并用阿拉伯數(shù)字記錄在 體溫單上，；29、7 時至 19 時用黑鋼筆記錄，19 時至次晨 7 時用紅鋼筆記錄2手術護理記錄5 分1.用黑鋼筆填寫、字跡清楚、整齊、不漏項。1抽查病歷一項不符要求扣 1分2.手術護理記錄的內容包括：病人姓名、住院病歷號 /病案號、 手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用器械和敷料數(shù)量等23.記錄由巡回護士在手術結束后及時完成，并由巡回護士和器械護士簽全名14.按要求黏貼滅菌指示卡；物品清點按要求執(zhí)行；簽名符合要求1風險評估單各種風險評估表評估及