中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格

1、-1-中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格1、2、3、4、5、6、7、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表 中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表 中醫(yī)確有專長人員評議評價(jià)推薦表 居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價(jià)情況一覽表 患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價(jià)情況一覽表 甘肅省中醫(yī)師承出師考核考試報(bào)名匯總表 甘肅省中醫(yī)確有專長考核考試報(bào)名匯總表-2-中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表市州衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2.表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。表格1:姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中醫(yī)臨床實(shí)踐起止時(shí)間從事中醫(yī)臨床實(shí)踐所在單

2、位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見（公章）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）意見法人簽字:意見:負(fù)責(zé)人:（公章）意見:局）意見負(fù)責(zé)人:（公章）-3-市州衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4.需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生表格2:中矢確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長診療技術(shù)證明人推薦意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）核實(shí)意見推薦意見:證明人簽名

3、:證明人所在機(jī)構(gòu):核實(shí)意見:負(fù)責(zé)人:（公章）核實(shí)意見:局）核實(shí)意見負(fù)責(zé)人:（公章）-4-局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。:表格3:醫(yī)確有專長人員評議評價(jià)推薦表-5-姓名性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)公章意見負(fù)責(zé)人:縣 （市、 區(qū)）衛(wèi)生局對居意見;民/患者評議評價(jià)情況確認(rèn)及匯總上報(bào)意見負(fù)責(zé)人:市州衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）對居民/患者評議評意見;價(jià)情況確認(rèn)及匯總上報(bào)負(fù)責(zé)人:意見附件居民和患者評議評價(jià)材料）67被評議評價(jià)者基本情況（由被評議評價(jià)者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號用單位址3030名居民對技術(shù)專長的評議評價(jià)情況（上述被評議評價(jià)者的基本情況填寫完整

4、后由參加評議的居民填寫）：姓名住址身份證號 及聯(lián)系方式對被評議評價(jià)者的評議評價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù) 專長疋什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的治療效果如何伐92）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）表格4:被評價(jià)人所在地居民組織（村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）被評價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（公章）居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價(jià)情況一覽表8表格5:9患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價(jià)情況一覽表被評議評價(jià)者基本情況（由被評議評

5、價(jià)者本人填寫）：姓性年1身份工作試住名別齡證號用單位址bo名患者對技術(shù)專長的評議評價(jià)情況（上述被評議評價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：姓名住址身份證號 及聯(lián)系方式所患疾病對被評議評價(jià)者的評議評價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他對你所患疾病治療效果如何伐92）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）10被評價(jià)人所在地居民組織（村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）被評價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（公章）11甘肅省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表填表人:序號報(bào)名號姓名性別出生年月日身份證號戶籍所在地指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 職稱扌曰導(dǎo)老師專業(yè)備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和EXCEL電子文檔各一份。報(bào)名號為：年度+1（師承）+41 +省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例：張三2015141010001表格6:公章12甘肅省中醫(yī)確有專長人員考核考試報(bào)名匯總表序號報(bào)名號姓名性別身份證號所在單位所屬中醫(yī)專長執(zhí)業(yè)年限取得有效行醫(yī) 資格備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和EXCEL電子