建設(shè)工程安監(jiān)備案申請表

1、監(jiān)督備案號 工程項目安全監(jiān)督備案情況基本信息表工程名稱美得時代城一期一標段19-24#住宅樓及地下車庫建設(shè)單位徐州美得房地產(chǎn)有限公司負責(zé)人及電話方家林()工程類別建筑結(jié)構(gòu)形式框架開工日期2016、6、1建筑面積78688、01m2工程造價12494、22 萬元竣工日期2018、 1、 21施工單位浙江海濱建設(shè)股份有限公司資質(zhì)等級特級項目經(jīng)理及電話章嘉強現(xiàn)場負責(zé)人及電話章嘉強安全知識考核合格證浙建安B(2005)0405359安全員潘潮煜安全員陳志山安全知識考浙建安及電話及電話核合格證C(2009)0400169監(jiān)理單位徐州正大建設(shè)項目管理有限公司總監(jiān)理工程師及電話陳棟申報資料審查意見：接件人：

2、年月日監(jiān)督科現(xiàn)場審查意見：經(jīng)辦人：年月日站領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日工地詳細地址：徐州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)高新路以東-次橫路以南注:此頁不裝訂。建設(shè)工程安全監(jiān)督工程名稱:美得時代城二期一標段19-24#住宅樓（不含樁基）及地下車庫工程建設(shè)單位:徐州美得房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（蓋章）申報日期:徐州市建筑施工安全監(jiān)督站編制申報說明1、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，并對申報資料得真實性負責(zé)。需要 提供相關(guān)證明得，如為復(fù)印件，應(yīng)加蓋提供單位公章。2、申報資料中相關(guān)單位得填寫，應(yīng)為全稱或規(guī)范性縮寫；涉及到得單位、 人員,應(yīng)與相關(guān)證明一致。申報資料中涉及驗收類得，相關(guān)人員應(yīng)簽署驗收意見、簽名,加蓋驗收單 位公章。3、工程類型：

3、建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施與其它工程。4、專職安全生產(chǎn)管理人員得配備按照建質(zhì)200891號文件要求填寫。5、辦理安全生產(chǎn)條件復(fù)查時（到安監(jiān)站辦理）,所提交得申報資料須裝訂成冊;審核后,不退還申報資料；建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位應(yīng)各留存一 份備查。建設(shè)工程安全監(jiān)督申報資料目錄聯(lián)系人：方家林建設(shè)單位（蓋章）:序 號申報資料頁碼1工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況（表1-1）2建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表（表1-2）3施工現(xiàn)場平面布置圖（表1-3）4施工現(xiàn)場周邊環(huán)境與地下設(shè)施情況交底表（表1-4）5危險性較大得分部分項工程清單（表1-5、表1-6）6LBS定位考勤申報情況7其它規(guī)定需要得

4、文件（合同備案、中標通知書、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許 可證復(fù)印件、項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責(zé)人、現(xiàn)場安全員安全考核證 復(fù)印件、工傷保險登記證明復(fù)印件；以上全為復(fù)印件蓋公章。）聯(lián)系電話:1-1工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工 程 概 況工程名稱工程地點施工安全標準化目標合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次/建筑面積2m工程造價萬元建單位名稱單位地址設(shè)單位法定代表人組織機構(gòu)代碼5項目負責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級項目負責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位單位名稱資質(zhì)等級項目負責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱單位地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目 總監(jiān)姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)

5、系電話總監(jiān) 代表姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話監(jiān)理 工程 師姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話施工 總 承 包 單 位單位名稱單位地址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn) 許可證編號資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人安全考核證號企業(yè)負責(zé)人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負責(zé)人安全考核證號企業(yè)分管安全負責(zé)人安全考核證號項目 經(jīng)理姓名安全考核證號資格等級證書號聯(lián)系電話項目技術(shù) 負責(zé)人:姓名安全考核證號職稱聯(lián)系電話安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號專業(yè)承包單位分包專項工程名稱分包單位名稱單位地址資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許

6、可證編扌號法定代表人聯(lián)系電話項目 經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資格等級安全考核證號安全員安全考核證號勞務(wù)承包內(nèi)容勞務(wù)單位名稱單位地址資質(zhì)等級勞務(wù)資質(zhì)承包項法定代表人聯(lián)系電話現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系電話擬進場得大型機械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量123建意設(shè)單 位見我單位承諾所報送得工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（公章）年 月 日監(jiān)意理單位見我單位承諾所報送得工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（蓋章）年 月 日我單位承諾所報送得工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（蓋章）年 月 日1-2建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表建設(shè)單位項目經(jīng)理項目總監(jiān)工程名稱 施工單位 監(jiān)理單位序號復(fù)查內(nèi)容復(fù)查內(nèi)容要求復(fù)查結(jié)果1項目安管 人員現(xiàn)場項

7、目經(jīng)理就是否與中標項目經(jīng)理一致；在崗得專職安全管理人員就是否與施工企業(yè)委派得人員相符就是、 否2深基坑工程 專項施工方案就是否按規(guī)定編制安全專項施工方案就是、 否就是否履行審核、論證、批準、審查手續(xù)就是、 否3圍檔就是否采用彩鋼板或砌體設(shè)置硬質(zhì)圍擋，且高度應(yīng)為：主干道> 2、5米,其余1、8米就是、 否生活、辦公區(qū)就是否與施工區(qū)設(shè)置圍擋隔離就是、 否就是否按規(guī)定組織驗收、并有驗收證明就是、 否4施工區(qū) 道路硬化設(shè)有大門得出入口處及場地內(nèi)道路就是否按規(guī)定硬化就是、 否5大門及 施工圖牌施工現(xiàn)場出入口處設(shè)置得大門就是否符合要求就是、 否大門出入口處就是否張掛：工程概況牌、管理人員及監(jiān)督電話

8、牌、安全生產(chǎn)制度牌、文明施工制度牌、消防保衛(wèi)制度牌、 應(yīng)急救援預(yù)案公示牌、重大危險源公示牌、安全無事故宣傳 牌、施工總平面布置圖等八牌一圖就是、否張掛圖牌中就是否公布安全事故舉報電話就是、 否6辦公、生活 設(shè)施施工現(xiàn)場搭建得臨時設(shè)施就是否設(shè)置辦公室、宿舍、食堂、 廁所、淋浴間、開水房、文體活動室、密閉式垃圾站（或容器） 及盥洗等設(shè)施就是、否搭建得臨時設(shè)施選址、結(jié)構(gòu)、消防得安全性就是否有驗收記 錄就是、 否辦公、宿舍區(qū)道路就是否硬化與設(shè)置排水設(shè)施就是、 否職工宿舍內(nèi)就是否設(shè)置生活用品專柜就是、 否食堂就是否達到以下要求：設(shè)置獨立儲藏間、制作間與熟食間；制作間應(yīng)有上、下水與明排水溝；磚砌灶臺及墻壁

9、貼磁磚；就是、否就是否設(shè)置水沖式廁所；蹲位之間就是否設(shè)置隔板；便槽、隔就是、1板就是否貼瓷磚；廁所出入口處就是否設(shè)置洗手盆1否審查結(jié)論：總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年月日項目負責(zé)人：建設(shè)單位（公章）年 月日注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案得附件材料。1-3 施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位項目負責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理項目負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月 日項目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年 月 總監(jiān)理工程師簽字： 監(jiān)理單位（章）年 月施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有序”得總體要 求,應(yīng)詳細標明辦公區(qū)

10、、施工區(qū)、生活區(qū)。1-4 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、 供熱、通信、廣播電視等地下管線資料2相鄰建筑物與構(gòu)筑物、地下工程得有關(guān)資料3氣象與水文觀測資料4周邊交通、行人、集貿(mào)市場與學(xué)校等人流密集區(qū)域 得情況5有下列情形之一得，建設(shè)單位辦理申請批準手續(xù)得 情況：（一）需要臨時占用規(guī)劃批準范圍以外場地 得；（二）可能損壞道路、管線、電力、郵電通訊等公 共設(shè)施得；（三）需要臨時停水、停電、中斷道路交通 得；（四）需要進行爆破作業(yè)得；（五）法律、法規(guī)規(guī)定 需要辦理報批手續(xù)

11、得其她情形。6其她需要注意事項項目負責(zé)人（簽字）: 建設(shè)單位（章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（章）年月日中標項目經(jīng)理簽字： 施工單位（章） 年月日說明：圖紙及其她說明資料等可另附頁1-5 危險性較大得分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m含 3m得基坑（槽）支護、降水工程。 雖未超過3m但地質(zhì)條件與周圍環(huán)境復(fù)雜得基坑（槽） 支護、降水工程。二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含 3m得基坑（槽）得土方 開挖工程。三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛

12、模等工程。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨 度10m及以上;施工總載荷10KN加及以上;集中線荷 載15KN/n以上;高度大于支撐水平投影寬度且相對獨 立無聯(lián)系構(gòu)件得混凝土摸板支撐工程。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上得起重吊裝工程。采用起重機械進行安裝得工程。 起重機械設(shè)備自身 安裝、拆卸。五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24mS以上得落地式鋼管腳手架工程。附著式整體與分片提升腳手架工程。懸挑式腳手架工程。 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺、移動操作平臺工程。新型及異型腳手架工程。六、拆除、

13、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖擴孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準得危險性較大得分部分項工程。安全管理措施（可另附頁）:項目經(jīng)理（簽字）:總監(jiān)理工程師（簽字）:項目負責(zé)人（簽字）:施工單位（蓋章）年監(jiān)理單位（蓋章）年 月建設(shè)單位（蓋章）填寫說明本項目工程所含得危險性較大得分部分項工程,應(yīng)在以上欄目所列得相應(yīng)分部分項 工程前得“”內(nèi)打上,沒有得應(yīng)在“”內(nèi)打“ X”1-6超過一定規(guī)模得危險性較大得分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理

14、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、深基坑 工程 開挖深度超過5m含5m得基坑（槽）得土方開挖、支護、 降水工程。開挖深度雖未超過5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境與地下管 線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全得基坑（槽）得土 方開挖、支護、降水工程。二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度 18m及以上，施工總載荷15KN血及以上，集中線載荷 20KN/n及以上。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承 受單點集中何載700kg以上。三、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重

15、量在100KN 以上得起重吊裝工程。起重量300KN及以上得起重設(shè)備安裝工程、安裝高度 200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備得拆除工程。四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上得落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m及以上附著式整體與分片提升腳手架 工程。 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破 工程 米用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有 毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生得特 殊建、構(gòu)筑物拆除工程。 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、 構(gòu)筑物安全得拆除工程。文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范 圍得拆除工程。六、其她 施工高度50m及以上得建筑幕墻安裝工程。 跨度大于36m及以上得鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m