子宮內(nèi)膜癌卵巢癌

1、一般資料】 患者 ,48 歲,3 年問(wèn)因不規(guī)則陰道流血、流液，多次就診于外院，給予 對(duì)癥治療，期間多次建議行官腔鏡檢查及腹腔鏡探查術(shù)， 均予以拒絕。患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量中等，經(jīng)期57天，偶有痛經(jīng)，G: P。2天前突然出現(xiàn)大量陰道流血，來(lái)急診科就診，查Hb47. 5/ L,遂以異常子宮出血，重度貧血”收入婦科。體格檢查】 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15 . 6kg/m2發(fā)育偏瘦，營(yíng)養(yǎng)差，慢性病容，貧血貌。腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可觸及一大小約 10cm的包塊，活動(dòng)度差。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，見(jiàn)少量凝血 塊，未見(jiàn)異常贅生物，官頸光滑，子宮增大，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差，雙 側(cè)附件可捫

2、及腫塊，與子宮分界不清。輔助檢查】 腹部B超檢查示：子宮內(nèi)膜不均勻性增厚 51mm宮頸管上段黏膜增厚16mm雙側(cè)附件見(jiàn)囊實(shí)性腫塊，右側(cè)腫塊大小140mm< 87mm< 106mm左側(cè)腫塊大小6lmmx 39mM 49mm CT檢查考慮：子宮內(nèi)膜癌，侵及淺肌層，多發(fā)性子宮肌瘤；卵巢癌，周?chē)c管粘連。實(shí)驗(yàn) 室檢查：唧 v52(+)，腫瘤標(biāo)志物：CAI2553 . 6 彬 L, CAI99185 . 23ku/L,鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(scc)27 . 7ig/L, cAl53、AFP cEA在正常范圍。糾正重度貧血后，予分段診刮病理示：子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增 生過(guò)長(zhǎng)，局部癌變。初步診斷】子宮內(nèi)

3、膜癌；卵巢癌治療】 遂于 2016年 5月 12日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子官明顯增大，前壁光滑；子宮后壁與直腸、乙狀結(jié)腸及盆壁廣泛致密粘連，未見(jiàn)明顯組 織間隙。膀胱、輸尿管、子宮、雙側(cè)附件失去正常解剖位置，雙側(cè)附 件完全失去正常形態(tài)， 粘連包裹。 右側(cè)、左側(cè)附件腫塊大小分別 14cmX 10cm和6cmx 5cm。盆腔及雙側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)大量黃色膿液，約 700rrIl 。肝區(qū)、脾區(qū)、胃區(qū)、膈肌、大網(wǎng)膜表面未見(jiàn)明顯占位病變； 盆腔及腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。 術(shù)中冰凍病理檢查示： 雙側(cè) 卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌。行全子宮 +雙側(cè)附件 (卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎 )+大網(wǎng)膜 +闌尾 +盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)

4、脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。 剖視子宮 及雙側(cè)附件見(jiàn)：子宮內(nèi)膜厚約1. 0 2. 5cm向外生長(zhǎng)并向官頸管延伸；附件腫物壁厚0. 4 一 1. ocm部分乳頭狀組織(見(jiàn)圖1、圖 2) 。術(shù)后石蠟病理檢查示 (見(jiàn)圖 3、圖 4)： 左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺 癌；右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，卵巢腺鱗癌；子宮高分化子官內(nèi) 膜樣腺癌，浸潤(rùn)VI /2子宮肌層，累及兩側(cè)官角、官頸管；兩側(cè)宮 旁、大網(wǎng)膜、左側(cè)骶韌帶病灶、 盆腔淋巴結(jié)、 右側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)、 大網(wǎng)膜未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移， 左側(cè)腹主動(dòng)脈旁 I 粒淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；腹腔沖洗液未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；免疫組化:cK7(+) ，cl(20( ) , cAm (+) ,

5、ER/ PR約 95% (+) , cerbB2( ) , ki 一 67 約40% (+)。結(jié)合病理檢查及免疫組化結(jié)果，術(shù)后診斷為：子宮內(nèi)膜癌(G1) m期；右側(cè)卵巢腺鱗癌Ic期；盆腔膿腫；盆腔粘連;腸粘連；失血性貧血；子宮肌瘤。術(shù)后給予3次腹腔熱灌注治 療及 TP 方案化療 1 次后出院。術(shù)后及治療期間腫瘤標(biāo)志物均波動(dòng)于 正常范圍，共給予 TP 方案 6 個(gè)療程及盆腔外照射放療。定期隨訪至 今，病情穩(wěn)定未見(jiàn)復(fù)發(fā)。討論】 原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌同時(shí)合并卵巢腺鱗癌罕見(jiàn)， 報(bào)道極少， 因而對(duì)其組織發(fā)生、臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)和預(yù)后尚不清楚。21 雙癌的發(fā) 病機(jī)制子官內(nèi)膜和卵巢會(huì)同時(shí)發(fā)生癌變的發(fā)病機(jī)制可

6、能有以下幾種 學(xué)說(shuō)：延伸的苗勒管系統(tǒng)，Phupong等報(bào)道，原發(fā)生殖道官頸、子 宮內(nèi)膜、卵巢同時(shí)癌變，組織病理學(xué)證明為不同組織學(xué)類(lèi)型；子宮 內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說(shuō)：子宮內(nèi)膜異位癥最易發(fā)生惡變的部位是卵巢，Terada 怛 1 報(bào)道，兩例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥惡變?yōu)槁殉蚕禀[癌，組 織病理學(xué)觀察到從卵巢子宮內(nèi)膜異位癥移行為腺鱗癌； 共同激素受 體學(xué)說(shuō)；癌基因突變學(xué)說(shuō)；腺鱗癌起源假說(shuō)：起源于多潛能的干 細(xì)胞向兩種惡性表型分化， 鱗狀化生的腺上皮惡變， 腺癌逐漸發(fā)展惡 化成鱗癌即腺癌鱗癌化， shoji 等組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 1 例腺鱗癌來(lái)源于 子宮內(nèi)膜樣腺癌。 22 盆腔炎性疾病與卵巢癌關(guān)于卵巢癌的起源， 盆腔

7、炎性疾病 (PID) 相關(guān)學(xué)說(shuō)是其中之一。 1995年， Risch 等報(bào)道， 盆腔炎性疾病增加了患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，PID發(fā)病次數(shù)越多，卵巢癌發(fā) 病率越高。Lin等進(jìn)行大規(guī)模的隊(duì)列研究，表明 PID與卵巢癌相關(guān)。許多流行病學(xué)的研究顯示， 多種上皮性腫瘤起源于感染炎癥部位， 慢 性炎癥是惡性腫瘤發(fā)生的高危因素。 本例患者有貧血病史， 盆腔組織 長(zhǎng)期暴露于各種炎性介質(zhì)中、機(jī)體免疫系統(tǒng)低下等可能是癌變誘因， 也不能排除與高危型 HPV52型的感染相關(guān)。2. 3原發(fā)性雙癌的判斷根據(jù)soliman等M1提出的子官內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn), 本例患者子宮內(nèi)膜樣腺癌并淺肌層浸潤(rùn)伴有雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣腺癌，

8、考 慮為蔓延轉(zhuǎn)移的可能性較大，即原發(fā)性子官內(nèi)膜癌伴雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移； 而右側(cè)卵巢腺鱗癌成分與子宮內(nèi)膜樣腺癌組織病理學(xué)上存在明顯差 異，所以符合原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即子宮內(nèi)膜樣腺癌m期，右側(cè) 卵巢腺鱗癌 IC 期。原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌合并卵巢腺鱗癌臨床上主 要表現(xiàn)為異常陰道流血和腹部包塊。 如果是盆腔包塊伴有不規(guī)律陰道 流血，應(yīng)行診刮術(shù)，以明確子官內(nèi)膜病變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)留 取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查， 術(shù)后剖視子宮仔細(xì)觀察子宮內(nèi) 膜病變，考慮到子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的可能性， 應(yīng)提醒病理科 醫(yī)生注意，以提高雙癌的診斷率。 2. 4 治療原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌 合并卵巢腺鱗癌極其罕見(jiàn)，

9、 缺乏大樣本的臨床研究， 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療模 式，首選治療方案仍是手術(shù)切除腫瘤、去掉原發(fā)病灶。手術(shù)方式為全 子宮、雙側(cè)附件（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎 ）切除+大網(wǎng)膜切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)、多點(diǎn)活檢術(shù)、闌尾 切除術(shù)等。術(shù)后輔以化療， 并根據(jù)手術(shù)病理分期、病理類(lèi)型等指標(biāo)決 定是否放療。由于原發(fā)性惡性腫瘤的治療與轉(zhuǎn)移癌的治療有原則性區(qū) 別，此病例為子宮內(nèi)膜癌m期和卵巢癌I期，治療上按卵巢癌手術(shù)范圍手術(shù)，術(shù)后按子官內(nèi)膜癌期別輔助化療和放療。2. 5 預(yù)后很多研 究表明，影響腫瘤預(yù)后的因素包括年齡、病理類(lèi)型、細(xì)胞分化程度、 臨床分期及治療方案等。 soliman 等發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)為內(nèi) 膜樣癌患者總體生存期好于非內(nèi)膜樣癌或混合病理成分患者。 婦科腫 瘤學(xué)組（GOG進(jìn)行的前瞻性研究中子宮內(nèi)膜和卵巢均為組織學(xué) I級(jí)患者5年復(fù)發(fā)率低于n、m級(jí)患者。美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組統(tǒng)計(jì)報(bào)道，子官 內(nèi)膜與卵巢兩個(gè)部位均為子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者， 其預(yù)后好于兩個(gè)部 位為不同病理類(lèi)型的雙癌， 由此可見(jiàn)病理組織學(xué)類(lèi)型是影響預(yù)后的重 要因素。大部分雙癌局限在子宮內(nèi)膜和卵巢，發(fā)現(xiàn)時(shí)病變處于早期， 無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)， 治療效果較好， 而晚期的雙癌患者預(yù)