人衛(wèi)版急危重癥護(hù)理學(xué)第四版課程總結(jié)

1、人衛(wèi)版急危重癥護(hù)理學(xué)第四版課程總結(jié)一: ICU的設(shè)置與管理：1:三集中：病情多變、2 :設(shè)置：床護(hù)比：急危重癥危重 患者； 眾多先進(jìn)儀器；最新理論技術(shù)1： 2.53 床位占總床 2%8%使用率75%輔助區(qū)：醫(yī)療區(qū)=1.5 : 13收治原則：可能從監(jiān)護(hù)中恢復(fù)的患者；4轉(zhuǎn)出指征：已糾正；轉(zhuǎn)為慢性??；第十章：環(huán)境及理化損傷：1中暑：高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境一機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少、熱適應(yīng)下降 熱指數(shù)41，易發(fā)生（溫度濕度計(jì)算）先兆中暑：頭暈胸悶，大汗輕癥中暑：面色潮紅、皮膚灼熱； 重癥：熱痙攣：（低鈉、低氯）熱衰竭：（血容量不足熱射病：（中暑高熱）（精神病、慢性病、終末期患者都不要） 沒(méi)救了面色蒼白、血

2、壓下降 腓腸肌痙攣 為主）譫妄、休克、DIC過(guò)量熱蓄積脫離高溫、降溫、 補(bǔ)液、對(duì)癥。密切監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸2淹溺：項(xiàng)目海水淹溺淡水淹溺血容量減少增加血液性狀濃縮稀釋紅細(xì)胞損害很少大量血電解質(zhì)變化鈉鈣鎂氯增加鉀增加、鈉鈣氯減少室顫少常見(jiàn)主要死因急性肺水腫、腦水腫 心力衰竭室顫、急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭、第十一章：急性中毒1細(xì)菌性食物中毒： 健康人經(jīng)口攝入正常數(shù)量、可食狀態(tài)的“有毒食物”后而引起的以急 性感染或中毒 為主要臨床特征的疾病。不包括因攝入食物而感染的傳染病、寄生蟲(chóng)病、人畜共患病等食源性疾病，以 及攝入非可食狀態(tài)（如未成熟水果）食物和因暴飲暴食所引起的急性胃腸炎等。 原因：食物被污染； 污

3、染菌繁殖； 未徹底加熱特點(diǎn)：潛伏期短；與食物相關(guān)；胃腸癥狀為主； 無(wú)直接傳染英空中毒機(jī)利臨庫(kù)持點(diǎn)沙門(mén)畫(huà)屬12-36 h禺熱、hr綠色水樣DP孜廟性大腸IT菌屬感染型4-43h發(fā)熱、米汨術(shù)樣或豚血各類(lèi)性胡副落血性再壷噩水樣或粘血便洵產(chǎn)品+咸l-Ejh巫吐.奶制1品 肉類(lèi)闔話杼菌神訴蒂12-43h肌陶麻檢.爲(wèi)弱發(fā)醉倉(cāng)胡龍12有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒：蒜臭味、難溶于水、堿性失效（除甲拌磷、三硫磷、敵百蟲(chóng)）由呼吸道、消化道、皮膚攝入一肝臟氧化后毒性增強(qiáng)、水解后毒性降低M樣癥狀：平滑肌痙攣、腺體分泌增加（記水壓）用阿托品對(duì)抗N樣癥狀：煙堿受體持續(xù)刺激（肌纖維顫動(dòng)、呼吸肌麻痹）用解磷定輔查全血膽堿酯酶活力（CHE

4、） <70%即有意義處理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒藥使用、對(duì)癥 阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率增快 阿托品中毒癥狀要嚴(yán)重病情觀察：反跳：毒物未清除干凈；遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。海ê笃谖磸?fù)能）； 中間型綜合征：肌無(wú)力240*3600的壓制COhb : 10%20%頭痛四肢無(wú)力COhb : 30%40% 口唇粘膜櫻桃紅COhb : 40%60%去大腦皮質(zhì)狀態(tài)3 一氧化碳中毒：輕度：中度： 重度：高壓氧（長(zhǎng)期）、亞低溫治療4急性酒精中毒：興奮期：血乙醇濃度>50mg/dl :欣快、呼氣酒味 共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度 >150mg/dl :醉酒昏迷期：血乙醇濃度&

5、gt;250mg/dl :昏迷注意事項(xiàng)：酒精半衰期6h 抗生素避免用頭孢類(lèi)、 防止窒息、喝酒臉紅 用納洛酮（禁用嗎啡、5急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：洗胃、 6 :蛇咬傷：神經(jīng)毒素：傷呼吸肌、雙硫侖樣反應(yīng)（代謝差） 氯丙嗪） 導(dǎo)瀉、利尿、血透及時(shí)救治無(wú)后遺癥:血液毒素：傷循環(huán)、臟器出血、嚴(yán)重后遺癥減少吸收、增加排泄、血清、阻斷淋巴回流銀環(huán)蛇:蝮蛇第十八章：常用急救技術(shù)：1:心臟電復(fù)律：電能治療異位性 快速型心律失常同步電復(fù)律：適用于除下 三項(xiàng)外；與R波同步 非同步電復(fù)律（除顫術(shù)）：室顫、分.類(lèi) .操作步驟：準(zhǔn)備：導(dǎo)電糊可用 生理鹽水紗布代替 評(píng)估：確認(rèn)室顫等心律 開(kāi)機(jī)：機(jī)器默認(rèn)“非同步電復(fù)律”選擇能量：

6、單相360J或雙相200J 準(zhǔn)備電極板：導(dǎo)電糊或紗布 正確安放電極板（兩種方法） 充分接觸：加壓為 5kg ,再次評(píng)估心電圖 充電、clear、放電：電極板不立即離開(kāi)繼續(xù)5個(gè)循環(huán)胸外按壓（56cm、100120次/min ） 觀察效果注意事項(xiàng)：電極板起搏器均10cm ;人員離開(kāi)；2人工氣道建立：確定性/非確定性目的：室撲、無(wú)脈室速；找不到R波;患者有無(wú) 起搏器（兒童2J/kg、第二次加倍）改善通氣.糾正缺氧 解除上呼吸道梗鶴，保證氣道通暢 有效清除呼吸道分滂物 保持較長(zhǎng)時(shí)間的人工氣道支持口咽通氣管:適應(yīng)癥：平臥、后仰；口咽喉一線禁忌癥：反向插入法：180度；橫向插入法：90度操作步驟：0鼻咽通

7、氣管:適應(yīng)證各種原因引起的不完全呼吸道梗阻 不能使用或者耐受口咽通氣管 牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰者禁忌證顱底骨折、腦脊液耳鼻漏鼻腔各種疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外傷、鼻腔炎癥0喉罩置入術(shù):適合證:鼻腔出血或者出血傾向不需要口咽喉一線短時(shí)間外科手術(shù)困難氣道難以氣管插管頸椎活動(dòng)度差 緊急復(fù)蘇注意事項(xiàng):注意事項(xiàng)使用前禁食喉罩不能防止胃內(nèi)容物誤吸不適用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣使用后觀察呼吸及聽(tīng)診 拔出前避免咽喉部的刺激環(huán)甲膜穿刺：環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間®氣管內(nèi)插管術(shù)：適應(yīng)癥：禁忌癥：體位：口咽喉一線；肩部墊高10cm導(dǎo)管插入深度：自門(mén)齒計(jì)算：男（2224cm ）;女（2022cm ）;小兒深度=年齡/

8、2+12®氣管切開(kāi)術(shù)：常規(guī)：甲狀軟骨上緣至胸骨上窩、沿正中線45cm。經(jīng)皮：2、3、4氣管環(huán)間橫切、擴(kuò)張鉗第十四章：多器官功能障礙由損傷（創(chuàng)傷、休克、感染）一SIRS-膿毒癥一MODS （ARDS）多器官功能衰竭1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS :各致病因素一一炎癥介質(zhì)釋放過(guò)度（全身炎癥損傷） 分期：局部反應(yīng)期（促炎抗炎癥介質(zhì)皆釋放） 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期（MARS存在，全身未失控） 嚴(yán)重全身反應(yīng)期（炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，SIRS 過(guò)度免疫抑制期（抗炎介質(zhì)釋放，CARS） 免疫功能紊亂期（炎癥反應(yīng)失控，損害自身器官）臨表診斷：含2項(xiàng)及以上呼吸 >20 次/min 或 PaCO2>3

9、2mmhg白計(jì)數(shù)>12*10人9 或<4*10人9,或未成熟粒細(xì)胞 >10%T<36 或 >38 度； 心率>90次/min ;2膿毒癥：伴感染？qSOFA、后SOFA再血壓、乳酸（膿毒癥休克？）Sepsis 3.0：診斷步驟先Wfel曲礙啟占 I沖農(nóng)“ 宀站>壬<|鞠答t疙分溝液蘇， 書(shū)升圧藥細(xì)持動(dòng)砂百 *"日麻ifti孚1一陣 3 工qSOFA :扌總斯饒VFf卜13子卜乂下：收需壓IOO mmHg /下蜃【呼吸頻率22欣/mm RZ h .救治原則：緊急生理支持：A氣道,B呼吸,C循環(huán),D神經(jīng)系統(tǒng)，E內(nèi)環(huán)境早期液體復(fù)蘇、循環(huán)支持：

10、平衡液、白蛋白；血管活性藥控制感染：切除病灶；菌培 器官功能支持：通氣、透析、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持即刻護(hù)理：液體復(fù)蘇：6h內(nèi)達(dá)到：CVP68cmH2O ; 平均動(dòng)脈壓>65;尿量 >0.5ml/kg/h ; ScvO2 或 SvO2>70%器官功能檢測(cè)：中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎、消化、凝血、3MODS :一般1421d ;有休克、復(fù)蘇、高代謝狀態(tài)、衰竭四個(gè)期特征：發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，

11、最先受累的器官常見(jiàn)于 肺和消化器官 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度 不相一致，以細(xì)胞組織水腫、炎癥 細(xì)胞侵潤(rùn)和微血栓形成為主 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差， 死亡率高 器官功能障礙和病理?yè)p害是可逆的、治愈后器官功能可望恢復(fù)到病前狀態(tài)。 休克、感染、創(chuàng)傷等是其主要病因機(jī)制:分期: U-? MODSIGKflfilHMlUnlEMOAHHW. HHHmhA#岬杠mta. W.C nuHE4AHUHW叫KM血m粹 FftbeA. rrUKUfl.罩n白HH診斷：循環(huán)系統(tǒng):收縮壓< 90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng):急性起病

12、，PaO2/FiO2<200 （已用或未用PEEP，X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟:血Cr >177umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟:胃腸道:血清總膽紅素> 34.2 umol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病上消化道出血，24h出血量> 400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血小板計(jì)數(shù)< 50X109/L或減少25%，或出現(xiàn)DIC代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS< 7分血液系統(tǒng):評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PAR:壓力校正心率=心率*右房壓

13、（CVP） /平均動(dòng)脈壓S 14 V MOnS 禪分陌議(LIgrshs.- h堆:H ( fWO./FiO、-IniUi- .MW131 Hi科-E少垢"S胃 Cr. nmol-' L.)lOh r 2U0mi - WflXi -5MBT 1 ffiiiteeai!. MmJFLj« in>It «>frL -血川-3*>2M*.：曲 C FAA-. minHi;)I4LI - LSMlaai - M血；英L血小gi, «）>i»乳亠»« 323feesi.fl)1%aa-o i£

14、醞tiiTTui 莊R販心* -、連 >-右JBn )/平laau*壓;g:4ARDS：肺內(nèi)外因素急性彌漫性、炎癥性肺損傷急性呼衰 （肺血管通透性增高、肺透明膜變）一一肺不張、肺水腫 診斷：發(fā)病時(shí)機(jī)：有明確的致病因素且在1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難胸部影像學(xué)a：雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來(lái)源:呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多解釋如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫低氧血癥b輕度:PEEP/CPAP 5 cmH2O時(shí),中度:PEEP/CPAP 5 cmH2O時(shí),重度:PEEP/CPAP 5 cmH2O時(shí),200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHgc100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200mmHgP aO2/FiO2 < 1