互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：第魯衛(wèi)網(wǎng)申字號(hào):受理日期：年月日山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核申請(qǐng)表申請(qǐng)網(wǎng)站名稱:青島XX醫(yī)院.申請(qǐng) 日期:2 0X X年X X月XX日山東省衛(wèi)生廳填表說(shuō)明、填寫(xiě)要求1、2、3、4、5、本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處 “無(wú)"字填寫(xiě)、申請(qǐng)書(shū)及所附資料原件一份，復(fù)印件1份。所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前得內(nèi)打“2”、每份資料單獨(dú)編寫(xiě)頁(yè)碼，并注明材料名稱，裝訂成冊(cè)，逐頁(yè)加蓋公章。提交材料一律用A 4紙反正面打?。◤?fù)?。?建議中文用宋體小4號(hào)字,英文用12號(hào)字。二、受理地點(diǎn)及聯(lián)系方式地址:青島市市南區(qū)香港中路17號(hào)市行政審批服務(wù)大廳 2樓衛(wèi)生局窗口電話

2、：E-ma il:原通過(guò)審核編號(hào)：魯衛(wèi)網(wǎng)審（20xx）x X XX XXX號(hào)申辦復(fù)核日期:2CXX年XX月 XX日就是否超期：就是田否網(wǎng)站（頻道）名稱：青島XX醫(yī)院網(wǎng)站類別:網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)：青島市XX區(qū)XX路XX號(hào)網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地址：北京市就是否與其它網(wǎng)站鏈接：就是鏈接網(wǎng)站名稱（不得與未通過(guò)審核得網(wǎng)站鏈接）:巳否網(wǎng)站IP地址：1 3 2。56、XX.XX網(wǎng)址：主辦單位名稱：青島XX醫(yī)院?jiǎn)挝恍再|(zhì):E醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)單位 社會(huì)團(tuán)體企業(yè):O國(guó)企O私企O外企 其她 說(shuō)明：繼續(xù)提供服務(wù)年限：自2 0XX年XX月XX日至2 0XX年XX月XX日服務(wù)性質(zhì)：經(jīng)營(yíng)性日非經(jīng)營(yíng)性內(nèi)容分類:日普通 性知識(shí)性科研網(wǎng)站法人

3、姓名：陳XX性別：男身份證號(hào)碼：3 7 0 2 02 XXXXXXXXXXXX通信地址:青島市XX區(qū)XX路X X號(hào)聯(lián)系人:丁 X X 電話:0 532-88XX XXXX傳真:0 53 2 88 X XXXXX郵編:2 66XXX注冊(cè)資金（單位:萬(wàn)元）30 0 0萬(wàn)元 注冊(cè)地點(diǎn)：青島欄目?jī)?nèi)容就是否有變化：就是（附說(shuō)明）0否申報(bào)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)得內(nèi)容與所附資料均真實(shí)、合法 ，如有 不實(shí)之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成得一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月曰所附資料:H1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書(shū)原件及復(fù)印件孕、主辦單位基本情況，包括機(jī)

4、構(gòu)法人證書(shū)（或者企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）M3、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)專業(yè)人員名錄（附件1）;網(wǎng)站負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及簡(jiǎn)歷;兩名以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)歷證明、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件M4、網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度 岡5、網(wǎng)站域名注冊(cè)得相關(guān)證書(shū)證明文件； 冋6、網(wǎng)站對(duì)歷史發(fā)布信息進(jìn)行備份與查閱得相關(guān)管理制度及執(zhí)行情況說(shuō)明M7、作衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門在線瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容得方法及操說(shuō)明（含網(wǎng)站欄目設(shè)置結(jié)構(gòu)圖）；網(wǎng)站首頁(yè)及二級(jí)頁(yè)面平面圖；保證醫(yī)療保健信息來(lái)源科學(xué)、準(zhǔn)確得管理措施、情況說(shuō)明及相關(guān)證明 10、任

5、申辦機(jī)構(gòu)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)得，需提交兩名醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)職資格證書(shū)、學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件，及申辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員簽訂得 關(guān)服務(wù)或聘用協(xié)議。 11、提供性知識(shí)宣傳得，應(yīng)當(dāng)提供1名相關(guān)專業(yè)副高級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格醫(yī)師得學(xué)歷證書(shū)、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件 ； 1 2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)中含有性心理、性倫理、性醫(yī)學(xué)、性治療等性科 學(xué)研究?jī)?nèi)容得，需提供僅向從事相關(guān)臨床與科研工作得專業(yè)人員開(kāi)放得相關(guān)網(wǎng)絡(luò) 技術(shù)措施。其它需要說(shuō)明得問(wèn)題： 無(wú)經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：青島XX醫(yī)院經(jīng)辦人（被委托人）： 丁 XX聯(lián)系電話（手機(jī)）:1 59 X XXXX XXX（委托）辦理事項(xiàng)： 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服經(jīng)