精神科病歷(精編文檔).doc

1、【最新整理，下載后即可編輯】1（）月23日首次病程記錄患者：*,男，47歲，以“反復(fù)自笑、少語(yǔ)，行為異常反復(fù)16 年”為主訴入院。1、本病歷特點(diǎn):男性，47歲?，F(xiàn)病史:患 者于1993年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)懶散，不上班，自語(yǔ)自笑，行為怪 異，無(wú)故罵人，發(fā)脾氣，無(wú)故稱(chēng)有人議論他。之后多次住我院， 診斷“精神分裂癥”，一直予氯氮平抗精神病治療。目前患者服 用氯氮平l（）（）mgqn,阿立哌嚏.5mg中10mg晚治療，近段時(shí)間患 者拒藥，又開(kāi)始出現(xiàn)以上癥狀，并稱(chēng)父母不是親生的。家屬要求 住院治療。患者近段時(shí)間以來(lái)，無(wú)明顯高熱、抽搐、昏迷，無(wú)興 奮及情緒低落表現(xiàn)，無(wú)精神活性物質(zhì)依賴(lài)，飲食可，睡眠好，大 小便

2、正常。（3）既往史：幼時(shí)曾患“腎炎”，已愈，具體不詳。個(gè) 人史及家族史無(wú)特殊。入院查體:體溫:36.2脈搏:84次/ 分 呼吸：2（）次/分 血壓：124/60mmHg0神志清楚,發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張， 甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú) 擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病 理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú) 叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力 正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科檢查：意識(shí)清晰, 定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散，對(duì)生活無(wú)要求。

3、接觸 一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜合障礙，情感平淡， 對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄 想，堅(jiān)信自己是歐洲人，稱(chēng)是自己小時(shí)候被拐到南安的，智力正 常，無(wú)自知力。（6）輔助檢查:暫缺。2、入院診斷:精神分裂癥。 診斷依據(jù)：1.患者在意識(shí)清晰下出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血 統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會(huì)功能及自知力受損。鑒別診斷：1. 無(wú)器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無(wú) 精神活性物質(zhì)依賴(lài)，排除精神活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無(wú)明顯 情感優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)，排除情感障礙。3、診療計(jì)劃:1、精神科監(jiān)護(hù)。2、 行為、心理治療。3、氯氮平lOOmgqn聯(lián)合

4、阿立哌嚏.15mg/日， 苯海索2mgqd藥物治療。4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步指示。1()月24日*主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可， 無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神 科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，

5、意志力減退，較孤僻，懶散， 對(duì)生活無(wú)要求。接觸一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜 合障礙，情感平淡，對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式 異常，存在非血統(tǒng)妄想，堅(jiān)信自己是歐洲人，稱(chēng)是自己小時(shí)候被 拐到南安的，智力正常，無(wú)自知力。匯報(bào)病史無(wú)補(bǔ)充，*主治 醫(yī)師了解病史，檢查病人，分析：診斷依據(jù)：1.患者在意識(shí)清晰下 出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會(huì) 功能及自知力受損。鑒別診斷：1.無(wú)器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除 器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無(wú)精神活性物質(zhì)依賴(lài)，排除精神活 性物質(zhì)所致精神障礙。3.無(wú)明顯情感優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)，排除情感障礙。 目前診斷為：精神分裂癥。治療上指示

6、：目前藥物治療有效，仍 維持目前藥物治療，加強(qiáng)行為及心理方面的治療。1()月25日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可, 無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適，無(wú)頭暈、頭痛。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神 科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，意志力

7、減退，較孤僻，懶散， 對(duì)生活無(wú)要求。接觸一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜 合障礙，情感平淡，對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式 異常，存在非血統(tǒng)妄想，堅(jiān)信自己是歐洲人，稱(chēng)是自己小時(shí)候被 拐到南安的，智力正常，無(wú)自知力。24/1()血RT無(wú)明顯異 常，血生化無(wú)明顯異常。BPRS量表27分。MMPI: PD61分MA66 分。匯報(bào)病史無(wú)補(bǔ)充，*主任醫(yī)師了解病史，檢查病人，分析: 診斷依據(jù)：1.患者在意識(shí)清晰下出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血 統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會(huì)功能及自知力受損。鑒別診斷：L 無(wú)器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無(wú) 精神活性物質(zhì)依賴(lài)，排除精神

8、活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無(wú)明顯 情感優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)，排除情感障礙。目前診斷為：精神分裂癥。治療 上指示：同意以上治療計(jì)劃，患者有孤僻、退縮等精神分裂癥晚 期癥狀，因加強(qiáng)其行為方面的治療。1()月28日*主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可， 無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/

9、分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神 科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散， 對(duì)生活無(wú)要求。接觸一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜 合障礙，情感平淡，對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式 異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅(jiān)信自己是歐洲人，智力正常，無(wú)自 知力。*主治醫(yī)師查房并看過(guò)病人，示患者病情無(wú)明顯變化， 治療繼前計(jì)劃。11月2日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可, 無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈

10、無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神 科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散， 對(duì)生活無(wú)要求。接觸一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜 合障礙，情感平淡，對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式 異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅(jiān)信自己是歐洲人，智力正常，無(wú)自 知力。29/10尿RT無(wú)明顯異常，心電圖正常。腦誘發(fā)電位 SEP,BAEP,N1()()異常。腦電圖

11、：異常腦電圖。胸片無(wú)明顯異常。 31/1()糞RT無(wú)明顯異常。腹部B超：肝右葉血管瘤可能，建議 定期復(fù)查。*副主任醫(yī)師查房并看過(guò)病人，查看B超結(jié)果，示 患者肝功能無(wú)明顯異常，自身無(wú)訴不適，與患者之前B超血管瘤 比較無(wú)增大，暫觀察。目前患者病情無(wú)明顯變化，治療繼前計(jì)劃。 11月5日*"主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可， 無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜

12、聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神 科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散， 對(duì)生活無(wú)要求。接觸一般，問(wèn)必答，未引出錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜 合障礙，情感平淡，對(duì)情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn)，未引出思維形式 異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅(jiān)信自己是歐洲人，智力正常，無(wú)自 知力。*主治醫(yī)師查房并看過(guò)病人，示患者病情無(wú)明顯變化， 治療繼前計(jì)劃。11月8日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房，患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可, 無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)口干、便秘等不適。查體：生 命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸呼 吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮 腫，四肢肌力、