農(nóng)村留守兒童狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、珍溪鎮(zhèn)中峰初級(jí)中學(xué)校農(nóng)村留守兒童狀況調(diào)查問(wèn)卷性別 年齡 年級(jí) 答題說(shuō)明:選擇題在選定的題號(hào)上打“V”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來(lái)源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、 監(jiān)護(hù)類(lèi)別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親B父親（ 2）隔代監(jiān)護(hù)： A 祖父母B 外祖父母（ 3）親戚監(jiān)護(hù) （ 4）同輩監(jiān)護(hù)（ 5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù) （ 6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度： A 文盲 B 粗識(shí)字 C 小學(xué) D 初中 E 高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任： A 照顧日常生活B 督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育E其他4、 對(duì)被

2、監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛(ài) B沒(méi)辦法推托C冷淡 D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1 、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A 比父母在家時(shí)好B 與父母在家時(shí)一樣 C 比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)： A 有B 無(wú)3、 幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A 常做B 偶然做一些C 不做 第二部分 留守兒童心理狀況D 暴躁E 柔弱 F 其他C初中 D高中以上C 初中 D 高中以上一、性格：A開(kāi)朗B內(nèi)向 C任性二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲 B小學(xué)2、母親的文化程度：A文盲 B小學(xué)3、父親在外務(wù)工時(shí)間： A1 年以?xún)?nèi)4、母親在外務(wù)工時(shí)間： A1 年以?xún)?nèi)5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次 ?B1-3 年 C3-5 年 D5 年以上B

3、1-3 年 C3-5 年 D5 年以上 A 一到三個(gè)月 B 三個(gè)月至半年C 半年至一年D 一年以上6和外出父母聯(lián)系方式：A電話B 書(shū)信C 不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ? A 一周以?xún)?nèi) B 一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn) 到父母了？A 一個(gè)月 B 近半年c 一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ？ A每天B一周以?xún)?nèi)C一周到一個(gè)月D無(wú)所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B 有時(shí)想念C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意B 愿意，但希望?；丶褻 不愿意13、你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？A父親B母親C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D 老師E同學(xué)F 朋友14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)

4、心里話嗎？A常說(shuō)B 有時(shí)說(shuō)C不愿說(shuō)15、愿意和老師說(shuō)心里話嗎？A 愿意B 說(shuō)一點(diǎn)C 不愿意16、你最希望和誰(shuí)住在一起？A父母B爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚E同學(xué)朋友17、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？A時(shí)常有B有時(shí)有C沒(méi)有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)B 比較喜歡B 自己膽小怕事)C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大B21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B 一般C別人故意挑釁 D其他原因(19、你喜歡班集體嗎？ A喜歡般C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？C 沒(méi)有三 、 理 想 ：(A愛(ài)和同學(xué)交往C不愛(ài)交往，孤僻你將來(lái)最B 與不良青少年交往想干什么？)4、起壞

5、作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散C 其他第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績(jī)A 優(yōu)B 良C 一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1 、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡C 一般D不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因()3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒(méi)有影響C起壞作用三、學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意C 不滿(mǎn)意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意的原因是：A 成績(jī)不理想 B 可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、 父母對(duì)留守孩子的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意C不滿(mǎn)意4、父母對(duì)留守孩子學(xué)習(xí)狀況不滿(mǎn)意的原因是（四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是 （2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)

6、嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C 沒(méi)有人3、 你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿(mǎn)意嗎？ A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意 D不滿(mǎn)意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友E其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母 B老師C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間： A 1 小時(shí) B 2 小時(shí)C 3 小時(shí)2、 有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管B有時(shí)有人管C沒(méi)有3、 家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒(méi)有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過(guò)問(wèn)C基本不管5、監(jiān)護(hù)

7、人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流C包容支持6監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加 C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？ A有 B沒(méi)有 C不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B無(wú)所謂C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決？（）11、 留守兒童道德行為習(xí)慣：A好B較好D較差12、 留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有：A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為B 有抽煙等不良行為C 很少參加集體活動(dòng)良行為C 愛(ài)講臟D 經(jīng) 常 撒 謊 欺 騙 老 師 和 監(jiān) 護(hù) 人E 其 它 不（）13、 留守兒童不良生活行為習(xí)慣主要是：A 懶散B 不講衛(wèi)生話 D小偷小摸 E早戀 F其他二、學(xué)校教育1、學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有E沒(méi)有2、老師做家訪的情況：A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1次C 一年或幾年1次D沒(méi)有3、學(xué)校開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期1 2次B 每