定點醫(yī)療機構申請書

1、附件4六盤水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位_申請時間填寫說明、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實準確。、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其她類別得醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門” 一欄就是指醫(yī)療機構內(nèi)部設立或指定得負 責基本醫(yī)療保險服務管理得部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點得意向。五、最后一欄由市社會保險事業(yè)局負責填寫。六、提交本申請書時，須附以下材料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本 ，收費許可證，營業(yè)執(zhí)照、組 織機構代碼證副本、稅務登記證或其她“證照合一”證明材料（營利性醫(yī)療機構提供）；）；（二）食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展改革部門監(jiān)督檢查合格得證明

2、材料，衛(wèi)生計生 主管部門出具得一年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療事故證明材料；（三）法定代表人與負責人得身份證（存在合作關系得還應提供合作者得信 息與合作協(xié)議）；）；（四）申報單位場所地址、產(chǎn)權證明、使用權證明或房屋租賃合同與與附近 定點醫(yī)療機構相鄰關系得位置圖；（五）工作人員名冊、勞動合同、足額繳納各項社會保險費得憑證（退休人員提供退休證）；）；（六）醫(yī)（藥、護）衛(wèi)生技術人員得資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術資格證、社區(qū)崗 位培訓合格證、全科醫(yī)師證等證明材料 ；（七）等級評定證明或批準文件、編制床位數(shù)、實際開放床位數(shù)及科室設置 情況；( (八八) ) 醫(yī)療設備清單；( (九九) ) 各項規(guī)章制度、人員崗位責任制度

3、、國家制定或認可得醫(yī)療、護理、 醫(yī)技操作規(guī)程。上述資料復印件以 A4A4 紙張為標準，按順序附于申請書后, ,并裝訂成冊。醫(yī)療機構情況表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號收費許可證號社會保險登記證編號參加社會保險人數(shù)機構類型所有制形式醫(yī)院等級主管部門機構性質營利()()非營利()()醫(yī)療機構開業(yè)時間服務對象內(nèi)部()()社會()()醫(yī)療服務面積申請醫(yī)保定點 類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險()()城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險()() 城鎮(zhèn)職工生育保險()()開戶銀行 及賬號就是否獨立法就是()()否()()基本醫(yī)療保險 管理部門負責人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生 技術 人員 構成總人數(shù)高級職稱中級職

4、稱初級職稱醫(yī)生醫(yī)療機構情況表市（縣/市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院（門診部/衛(wèi)生院/所/室）單位編碼:1、基本情況調查:1 1、1 1、職工總數(shù)：其中：醫(yī)務人員數(shù)：護理人員數(shù)：醫(yī)技人員數(shù)：后勤管理人員數(shù)：其她：1 1、2 2、簽訂勞動合同人數(shù)：1 1、3 3、參加社會保險人數(shù)：1 1、4 4、床位數(shù)：其中: :編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：1 1、5 5、萬元以上儀器臺數(shù)下列儀器設備擁有臺數(shù)（填具體數(shù), ,沒有填 0 0）CT:CT: 臺;MRI:;MRI:臺;X;X 光（CR/DRCR/DR）: :臺；彩超： 臺; ;B B 超：臺；生化儀：臺; ;碎石機：臺; ;透射儀：臺; ;內(nèi)窺鏡：臺; ;其她萬兀以上設備：臺；1 1、6 6、年底固定資產(chǎn)額（萬元）: :上兩年度項目j年年2 2、1 1、年門診人次：門診人均費用（元）: :2 2、2 2、年住院人次：人均住院費用（元）：）： 人均床日費用（元）：）： 人均住院天數(shù)：護士醫(yī)技人員其她人員合計2 2、3 3、年手術人次：2 2、4 4、床位使用率：2、醫(yī)療工作情況：3、經(jīng)濟情況:-上兩年度項目一年年3 3、1 1 年收入總計其中：預算經(jīng)費專項經(jīng)費業(yè)務收入3 3、2 2、年業(yè)務收入中A A：門診收入其中: :藥品費檢查化驗費其它費B B：住院收入其