(完整版)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床檢驗(yàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、 必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。二、評(píng)審表述式評(píng)審實(shí)行百分制二、檢驗(yàn)科1）持證上崗：衛(wèi)生技術(shù)人員持證上崗，執(zhí)行準(zhǔn)入制度，試用期間人員不在評(píng)價(jià)范圍內(nèi)。衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)的比重不低于90%。2）核查衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程及實(shí)驗(yàn)室管理制度與標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)檢查項(xiàng)目、臨床檢驗(yàn)質(zhì)控項(xiàng)目合質(zhì)控物。檢驗(yàn)科已開展業(yè)務(wù)50 項(xiàng)。3）開展檢驗(yàn)業(yè)務(wù)：1. 血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率檢查、ABO 血型鑒定；血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間測(cè)定，血糖測(cè)定，抗O試驗(yàn)。2. 尿液一般性狀

2、檢查，尿常規(guī)十項(xiàng)檢驗(yàn)，尿早孕試驗(yàn)，尿液顯微鏡檢查。3. 糞便常規(guī)檢驗(yàn)，隱血檢驗(yàn)。4. 血清常規(guī)酶學(xué)檢查，血清膽紅素代謝功能檢查5. 乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)6. 血清鉀、鈉、氯測(cè)定。4）遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范，開展醫(yī)德教育和上崗前教育；工作人員衣帽整齊，上崗著工作衣帽，佩上崗牌，個(gè)人衛(wèi)生良好，舉止文明。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.11.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4.職能部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。3.2 有實(shí)驗(yàn)室安

3、全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。13.2.11.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。2.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。3.保存完整的安全記錄。4.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。3.2.2 有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置專門的儲(chǔ)藏柜，指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。 定期檢查滅火器的有效期。3.保持安全通道暢通。3.2.31.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置施，并詳細(xì)記錄處理過程。流程。3.對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露

4、的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。3.2.41.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。4. 相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。3.2.51. 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。物、廢水的處理流程并落實(shí)。2.有明確的責(zé)任人， 定期檢查整改， 以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。3.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生3.2.61.儀器使用記錄表。2儀器使用及冰箱溫度的記錄。2.冰箱溫度紀(jì)錄表。3.31.醫(yī)院

5、明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。能力要求。2.生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后，持證上崗。3.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。3.4.11.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，充分保證每一保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)結(jié)果的項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。檢驗(yàn)報(bào)2.定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。告格式規(guī)范、統(tǒng)一3.臨檢常規(guī)項(xiàng)目 30分鐘出報(bào)告。4.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 2 個(gè)工作日出報(bào)告。5.時(shí)限符合率 90%6.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、 統(tǒng)一，有書寫制度。7.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。3.4.21.實(shí)驗(yàn)室

6、與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。3.51.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。標(biāo)本類型。2.保證每檢測(cè)批次至少有 1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（ 1 ）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。3（ 2 ）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。6.定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。7.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施.8. 根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。4根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取

7、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。防護(hù)用品， 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家準(zhǔn)防護(hù)措施。醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。4. 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。5.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。6.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。7. 相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。8 對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處廢物（包括污水處理