原發(fā)性膽汁性肝硬化33例的臨床分析

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化33例的臨床分析麗水市人民醫(yī)院干部保健科 陳建瑛 朱艷 朱安善原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，病因尚未完全闡明，病變主要累及肝臟小葉間膽管非化膿性炎癥和肉芽腫性破壞。一般進(jìn)展緩慢，最后可導(dǎo)致肝功能衰竭，主要影響女性。自2000年以來，在健康體檢中心發(fā)現(xiàn)血清抗線粒體抗體（Antionilochondrial antoantibodies,AMA）和抗線粒體抗體M2亞型 (M2)陽性的PBC33例，現(xiàn)就該病自身免疫抗體診斷價(jià)值及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 入選對(duì)象：2002 年 5月至2007年5月在本院

2、健康體檢中心進(jìn)行受檢成人 中，具有膽汁淤積的異常生化指標(biāo)，或不明原因乏力，皮膚瘙癢，粘膜皮膚黃染或肝硬化臨床表現(xiàn)者，并初步排除由HBV、HCV、HDV、膽道梗阻性疾病、遺傳代謝異常及肝臟血管異常等所引起者，共篩選出471 例血清標(biāo)本檢測PBC相關(guān)自身免疫性抗體。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期診斷指征：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)1：1）膽汁淤積性肝功能改變；2）AMA滴度>1：40；3）相應(yīng)的組織病理學(xué)特點(diǎn)。三者具備可確診，具備任何兩項(xiàng)者為“可能性”診斷。分期診斷指征參照文獻(xiàn)2：1）PBC臨床超前期時(shí)無癥狀，膽管系酶正常；2）無癥狀期時(shí)無肝病相關(guān)癥狀，但堿性磷酸酶(ALP), r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶( r-GT)升

3、高；3）有癥狀期時(shí)有長期肝內(nèi)淤膽癥狀，肝脾腫大，淤膽相關(guān)酶（ALP和R-GT）明顯升高，影像學(xué)排除膽道系統(tǒng)梗阻。上述三期都應(yīng)具備AMA特別M2陽性和肝活檢有典型的相應(yīng)分期的病理變化。1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查方法及檢查項(xiàng)目肝功能檢測系用日本Olympus Au5400自動(dòng)分析儀，腹部B超檢查采用日本GE500彩超儀，肝病自身抗體檢測采用免疫熒光法（IF）檢測AMA、AMA-M2、抗著絲點(diǎn)抗體（Anticentromere,autoantibodies,ACA），馬賽克間接熒光檢測試驗(yàn)盒由浙江杭州歐蒙公司提供，按說明書方法操作測定。入選對(duì)象，檢測項(xiàng)目必須具備AMA、AMA-M2、ACA、肝功能檢測及肝膽

4、脾胰彩色B超檢查。2 結(jié)果2.1 PBC自身免疫抗體檢測結(jié)果：陽性33例，平均年齡45±10.10，男性4例（12.12%），女性29例（87.88%），具體結(jié)果見表1。表1 33例PBC自身抗體陽性統(tǒng)計(jì)表（n%）單一AMA-M2陽性單一AMA陽性AMAAMA-M2聯(lián)合陽性AMAACA聯(lián)合陽性1（3.0）9（27.3）21（63.6）2（6.1）2.2 PBC分期診斷：33例中超前期6例（18.2%）、無癥狀期22例（66.7%）及有癥狀期5例(15.2%)。2.3 PBC33例中肝細(xì)胞酶（ALT、AST）和膽管系酶（ALP、r-GT）的平均值和正常范圍例數(shù)，見表2表2 33例PBC

5、患者肝細(xì)胞酶和膽管系酶平均值與正常范圍例數(shù)的比例平均值(±s)正常范圍例數(shù)比例（n%）ALTASTALPr-GTALTASTALPr-GT±±±±9(27.3)6(18.2)10(30.3)5(15.2)2.4 PBC 33例中肝細(xì)胞酶和膽管系酶升高病例的分層統(tǒng)計(jì)，見表3 表3 PBC患者肝細(xì)胞酶和膽管系酶升高病例的分層統(tǒng)計(jì)ULN升高倍數(shù)ALT（n = 24）AST（n = 27）ALP（n = 28）rGT（n = 23）12±9.9）±10.7）±28.7）±12.3）24±20.6）

6、77;23.9）±48.2）±28.8）46±25.4）±30.4）±78.3）±20.6）61（370）0（0）±88.2）±357.4）注：ULN參數(shù)值上限ALT、AST和R-GT三項(xiàng)ULN的12倍為4180 u / L，>24倍為81160 u / L，46倍為161240 u / L，6倍為241 u / L。ALP的ULN12倍為113224 u / L，24倍為225448u，46倍為449672 u / L，6倍為673 u / L。3討論P(yáng)BC是一種慢性非化膿性破壞性膽管炎（Chronic n

7、on-sup puration destructive cholangitis,CNSDC），屬于進(jìn)展性膽汁淤積性肝病，本病90%以上為女性，一般認(rèn)為本病不影響兒童，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有青少年P(guān)BC患者3±10.1歲。既往認(rèn)為本病少見，但近年P(guān)BC發(fā)病率和患病率呈上升趨勢4；本院2002年首次確診1例肝病終末期PBC以來，短短幾年發(fā)現(xiàn)PBC明顯增多，其原因推測；為醫(yī)療條件改善或早期診斷致存活者不斷增加，同時(shí)診斷性試劑普遍應(yīng)用，臨床醫(yī)師識(shí)別PBC能力不斷提高之故，因此其發(fā)病率和患病率升高可能系人為所致，也可能存在某種未知的危險(xiǎn)因素。AMA系PBC的標(biāo)志性抗體，特異性和敏感性均達(dá)到90%95%，

8、具有確診價(jià)值，但10%PBC患者AMA陰性5。PBC以外的肝病陰性率僅5%10%，且其效價(jià)較低。AMA是存在于線粒體內(nèi)膜和外膜抗原的抗體，熒光染色法可分為9個(gè)抗體亞型，以M2最具特異性，PBC陽性率96%，PBCCAH陽性率100%6； M2陽性患者往往具有典型組織病理學(xué)特點(diǎn)，肝活檢對(duì)診斷和預(yù)后判斷并非必要7。但對(duì)于診斷有困難的病人，肝活檢組織檢查十分有價(jià)值8。從表1中顯示，本組33例中AMA陽性32例（97.7%），M2陽性22例（66.7%）,其中AMA與M2同時(shí)陽性21例(63.6%),AMA與ACA同時(shí)陽性2例(6.06%).ACA是對(duì)細(xì)胞核染色休著絲點(diǎn)部分的抗體,是系統(tǒng)性硬化癥(SS

9、C)和局限型系統(tǒng)性硬化癥(CREST)標(biāo)志性抗體.ACA陽性患者,若排除了SSC、CREsT和CAH等病外,PBC陽性率近20%。本組2例PBC患者AMA與ACA聯(lián)合陽性。有學(xué)者研究結(jié)果認(rèn)為9 SSC常與PBC重疊,ACA陽性的PBC有10%20%出現(xiàn)SSC的癥狀。本健康體檢中心檢測到13例單一ACA陽性并伴有膽汁淤積的異常生化指標(biāo),其臨床意義評(píng)價(jià)正在進(jìn)一步觀察研究中,將另文專題討論。膽管系酶升高特別是r±230.2）。r±±±349.5），其中2例患者r-GT分別為1028 u / L和1756 u / L。此結(jié)果初步表明，PBC患者r-GT顯著升高比

10、ALP較具論斷意義，絕大多數(shù)PBC病例肝細(xì)胞酶呈輕一中度升高。如ALT升高超過300 u / L，提示應(yīng)警場另有其他異常，如藥物性肝炎或其他自身免疫性肝炎或慢性病毒性肝炎重疊。4通常認(rèn)為PBC病程漫長，出現(xiàn)AMA陽性后平均經(jīng)6年才出現(xiàn)癥狀，絕大多數(shù)患者在1030內(nèi)都進(jìn)展到肝硬化1。本組33例中超前期6例，除AMA或AMA-M2陽性外，無癥狀和無膽汁郁積的異常生化指標(biāo)，僅在健康體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)。無癥狀期22例（66.7%），5例有癥狀的PBC患者中2例已死于終末期肝病并發(fā)癥。經(jīng)熊去氧膽酸治療大多數(shù)患者病情均有不同程度改善。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PBC患者熊去氧膽酸長期治療可阻遇病情進(jìn)展到肝硬化，避免或延緩

11、肝移植。參考文獻(xiàn)1邱德凱、馬雄，自身免疫性肝病基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，上海，第1版，20232韓子巖，韓松巖，韓經(jīng)寰. 原發(fā)性膽汗性肝硬化，見：池肇春主編，黃疸的鑒別診斷與治療，中國醫(yī)藥科技出版社，北京，第1版，2006，2102163姜?jiǎng)P譯，E Jenny heathcote，Primary biliary Cirrhosis. 見：黃志強(qiáng)主譯，Schiffs Diseases of the Liver，Ninth Edition. 化學(xué)工業(yè)出版社，醫(yī)學(xué)圖書出版中心，北京，2006，6246324李曉波. 原發(fā)性膽汁肝硬化的自然史，見：邱德凱，馬雄主編，自身免疫性肝病基礎(chǔ)與臨床，上海

12、科學(xué)技術(shù)出版社，上海，第1版，2006，139-1415王寶恩，重視原發(fā)性膽汁性肝硬化的研究，肝臟，2002.7（3），145. WN Baoen, Pay attention to the study on primary biliary cirrhosis, Chinese Hepatology, 2002,7(3),145。6劉人偉. 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷檢驗(yàn)與臨床，化學(xué)工業(yè)出版社，北京，第1版，2002，3353427李松華，萬謨彬，呂主權(quán). 原發(fā)性膽汁性肝硬化研究現(xiàn)狀，肝臟，2002，7（3），195196，Li songhua, Wan Mobin, Lu Liquan, Current situation of inretigation in PBC. Chinese Hepatolagy,2002,7(3),195196。8姚光弼