冰毯亞低溫治療急性腦卒中療效與護(hù)理研究

1、. . . . 老年人護(hù)理類論文：冰毯亞低溫治療急性腦卒中療效與護(hù)理研究摘要 目的 探討冰毯亞低溫治療急性腦卒中的臨床療效與對生命體征的影響。方法 隨機(jī)將發(fā)病12h入院的78例急性腦卒中患者分為亞低溫治療組和常規(guī)藥物治療組。亞低溫治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上予冰毯亞低溫治療72h，使體溫在3235，藥物治療組僅給予常規(guī)藥物治療，治療過程中觀察生命體征變化，治療前和治療后1個(gè)月分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分判斷療效。結(jié)果 兩組體溫與心率均有差異(P0.05)，冰毯亞低溫治療組的神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。結(jié)論 合理使用冰毯亞低溫療法，能降低腦組織耗氧量，保護(hù)血腦屏障，抑制源性有害因子的生成和釋放，減少

2、腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。關(guān)鍵詞 亞低溫；腦卒中；腦保護(hù)體溫升高會引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預(yù)后。文獻(xiàn)資料證明，亞低溫治療急性腦卒中有顯著的腦保護(hù)作用，溫度每下降1，耗氧量與血流量均降低679%1，同時(shí)可避免深度低溫的副作用。為進(jìn)一步提高療效與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我科于2002年11月對急性腦卒中患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。經(jīng)臨床觀察，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2002年11月2004年1月收治的急性腦卒中患者72例，均經(jīng)過CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死或腦出血(腦干梗死或出血除外)，年齡3881歲，平均(55.6&#

3、177;8.61)歲，男40例，女32例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的偏癱、偏身感覺障礙，嚴(yán)重者可有不同程度的意識障礙。1.2 方法1.2.1 分組 將發(fā)病在12h入院的72例急性腦卒中患者隨機(jī)分為亞低溫治療組36例，常規(guī)藥物治療組36例。亞低溫治療組：男20例，女16例，年齡3680歲；常規(guī)藥物治療組：男22例，女14例，年齡3881歲。兩組病例年齡、性別、疾病的輕重程度、發(fā)病與開始治療時(shí)間、并發(fā)癥以與既往史評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異，具有可比性。1.2.2 治療方法 亞低溫治療組入院后立即使用市和佳醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)的HGT-200亞低溫治療儀，設(shè)定溫度(34±1)進(jìn)行亞低溫治療，持續(xù)

4、時(shí)間72h(患者意識清醒后停止治療)，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常在3235之間，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)治療；常規(guī)藥物治療組使用常規(guī)藥物治療。兩組其他輔助治療基本一樣。1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組入院后均檢測體溫、呼吸、心率1次/h，每2h測血壓1次，共10天，以觀察亞低溫對生命體征的影響，同時(shí)于入院時(shí)與治療1個(gè)月時(shí)行神經(jīng)功能缺損評分，并對兩組間死亡率進(jìn)行對比。2 結(jié)果2.1 死亡率 亞低溫治療組存活27例(75%)，死亡9例(25%)；常規(guī)藥物治療組存活18例(50%)，死亡18例(50%)。兩組死亡率差異有顯著性(P0.05)。2.2 生命體征 亞低溫治療組治療1周體溫維持在3436

5、，心率由入院時(shí)的88110次/min降至6080次/min；常規(guī)藥物治療組于治療第2天開始體溫明顯升高，一般38左右，其心率由85100次/min增至96125次/min，兩組體溫與心率差異差異均有顯著性(P0.05)。2.3 神經(jīng)功能缺損評分 亞低溫治療組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度平均評分38±3.9，常規(guī)藥物治療組38±4.2，兩組比較差異無顯著性(P0.05)。治療1個(gè)月后，常規(guī)藥物治療組存活18例，平均評分為23±4.2；亞低溫治療組存活27例，為17±3.6，亞低溫治療組神經(jīng)功能缺損程度有下降趨勢。3 護(hù)理3.1 病室環(huán)境 病室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，室地

6、面每日用“84”消毒液拖2次，室溫度不宜過高，保持在1822，濕度(60±10)%，良好通風(fēng)，減少室人員流動，陪伴人數(shù)以12人為宜，避免噪音與強(qiáng)光刺激。3.2 飲食護(hù)理 急性腦卒中急性期昏迷者暫禁食，病情穩(wěn)定后方可予鼻飼流質(zhì)飲食。飲食以糖果與蛋白質(zhì)為主，不給予高脂肪與油膩食物以免腹瀉。飲食溫度在3032或不超過當(dāng)時(shí)體溫為宜。3.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 急性腦卒中亞低溫狀態(tài)下，患者的自身抵抗力降低，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，以肺部感染最為常見，特別是氣管切開后更易發(fā)生肺部感染。因此必須加強(qiáng)呼吸道的管理，嚴(yán)格氣管吸痰的無菌操作，做好呼吸道的濕化和霧化，可滴入稀釋的糜蛋白酶+生理鹽水+慶大霉素，并定

7、時(shí)翻身叩背，以利于黏稠痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，保持呼吸道通暢。3.4 皮膚護(hù)理 降溫毯置于患者軀干和臀部，皮膚溫度較低，血管收縮，血液循環(huán)減慢，易發(fā)生凍傷和褥瘡。因此降溫毯應(yīng)平鋪于床單下，勿皺折，防止降溫毯霧水滲濕，并與時(shí)更換，保持床單清潔干燥，且按時(shí)翻身按摩，每小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)檢查皮膚有無發(fā)紅、硬結(jié)，預(yù)防褥瘡與凍傷的發(fā)生。亞低溫治療組無一例患者發(fā)生褥瘡與凍傷。3.5 預(yù)防并發(fā)癥 (1)應(yīng)用亞低溫治療可使呼吸減慢、潮氣量下降甚至呼吸抑制，合用冬眠合劑時(shí)呼吸中樞受抑制，可能出現(xiàn)呼吸麻痹、呼吸驟停，因此必須密切觀察患者的呼吸頻率與模式、血氧飽和度、動脈血?dú)庵笜?biāo)，一旦患者呼吸異常

8、、血氧飽和度下降，應(yīng)積極查找原因，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)亞低溫治療可引起血壓下降和心率減慢，因此在行亞低溫治療過程中要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓等。一般行心電監(jiān)護(hù)，通常心率維持在60次/min以上，血壓90/60mmHg以上。對于老年患者或合并心臟病、高血壓病應(yīng)更加重視，與時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，與時(shí)解決。3.6 體溫調(diào)節(jié)護(hù)理 肛溫和鼻腔溫度保持在3235比較安全，過高則達(dá)不到降溫的目的。因此在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)密觀察降溫機(jī)的工作，嚴(yán)禁忽高忽低，并防止治療過程中患者發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時(shí)耗氧量可增加100%300%，并產(chǎn)生熱量，對降溫不利。復(fù)溫時(shí)多主自然復(fù)溫。4 討論近十余年研究發(fā)現(xiàn)亞低溫(3234)

9、的腦保護(hù)作用明顯，且副作用小，其治療機(jī)制是2：(1)降低腦組織代量，減少耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代，減輕乳酸堆積。(2)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷修復(fù)。(3)抑制源性有害因子的生成、釋放和攝取。(4)抑制白三烯生成，減輕腦水腫，降低顱壓。(5)減少神經(jīng)細(xì)胞鈣離子流，阻斷鈣超載對神經(jīng)的毒性作用。(6)具有抗感染、抑制代、減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防呼吸性堿中毒的作用。(7)使皮細(xì)胞活性降低，顯著減輕血腦屏障破壞程度。由此可見亞低溫對治療急性腦卒中具有廣闊的應(yīng)用前景。腦卒中后，丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損，產(chǎn)熱保溫系統(tǒng)失調(diào)會出現(xiàn)體溫過低，此時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞已不能維持有效體溫，可導(dǎo)致多系統(tǒng)

10、功能障礙，如血壓下降、加重腦的缺血性栓塞、呼吸減慢、排出減少或下降，故可發(fā)生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并發(fā)癥等3。所以值得注意的是在患者嚴(yán)重低溫(35)時(shí)禁用冰毯，否則會加速機(jī)體呼吸、循環(huán)、代減慢甚至終止而導(dǎo)致死亡。盡管亞低溫腦保護(hù)作用顯著，但遠(yuǎn)期效果并不令人滿意。最近研究表明長程低溫(一般指亞低溫持續(xù)時(shí)間24h)能獲得良好的遠(yuǎn)期療效，因此本研究采用持續(xù)72h。研究表明，缺血4h以開始亞低溫效果較理想，提示腦缺血4h開始亞低溫可能是較理想的治療時(shí)間窗，腦缺血8h開始亞低溫仍有腦保護(hù)作用。Coimra采用低溫33，持續(xù)5h研究亞低溫治療時(shí)間窗，結(jié)果顯示缺血2h和6h后開始低溫能減少神經(jīng)細(xì)胞損傷50%。本文采用發(fā)病12h作為治療時(shí)間窗，主要是由于許多患者從發(fā)病到接受治療時(shí)間往往8h，所以有必要適當(dāng)延療時(shí)間窗。盡管在亞低溫治療組