母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表(1)

1、附表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位:哈爾濱紅旗醫(yī)院申請(qǐng)日期:2019年4月3日黑龍江省衛(wèi)生健康委員會(huì)制附表1-1填表須知一、簽署文件和填表前，申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀相關(guān)的衛(wèi)生法律、 法規(guī)、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，并填寫(xiě)“申 請(qǐng)單位保證書(shū)二二、申請(qǐng)單位在填寫(xiě)單位名稱(chēng)時(shí)，應(yīng)使用衛(wèi)生行政依法核準(zhǔn)的名 稱(chēng)全稱(chēng)。三、所附材料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印，并加蓋單位公章。四、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整填寫(xiě)表格或簽字， 不須申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)二不得空項(xiàng)，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、 不得涂改。五、申報(bào)表一式三份，申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真

2、實(shí)、合 法、無(wú)虛假成分。如有不實(shí)，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由 此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（簽字）年 月日年 月日申請(qǐng)單位哈爾濱紅旗醫(yī)院機(jī)構(gòu)性質(zhì)0營(yíng)利非營(yíng)利單位負(fù)責(zé)人王X機(jī)構(gòu)類(lèi)別0綜合醫(yī)院、 口康復(fù)醫(yī)院、 口婦幼保健、 口中心衛(wèi)生院、 口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法定代表人 （負(fù)責(zé)人）張XX所有制形式口全民口集體口中外合資口獨(dú)資0個(gè)體口其他單位地址哈爾濱市道里區(qū)XX街32號(hào)聯(lián)系電話(huà)0451-xxxxxx職工人數(shù)60固定資產(chǎn)300萬(wàn)元技術(shù)人員數(shù)5()使用而積 （平方米）10000平方米從事專(zhuān)項(xiàng) 技術(shù)人員數(shù)20專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服 務(wù)使用面積4000平方米醫(yī)療機(jī)構(gòu)登 記號(hào)黑衛(wèi)醫(yī)證營(yíng)字（2011）第O

3、OOOx 號(hào)原母嬰技術(shù)執(zhí)業(yè) 許可證號(hào)哈衛(wèi)母字（2011）第00003 號(hào)附表15申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：001產(chǎn)前診斷技術(shù)002新生兒疾病篩查檢測(cè)技術(shù)003涉外婚前醫(yī)學(xué)檢查04婚前醫(yī)學(xué)檢查005助產(chǎn)技術(shù)06終止妊娠手術(shù)007計(jì)劃生育技術(shù)007. 01宮內(nèi)仃育器放置術(shù)007. 02宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 07. 03皮下埋植劑放置術(shù) 07. 04皮下埋植劑取出術(shù) 07. 05人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)007. 06人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)007. 07藥物流產(chǎn)術(shù) 07. 08麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)行負(fù)壓吸宮術(shù) 07. 09中期妊娠引產(chǎn)術(shù) 07. 10各種女性絕育術(shù)及女性絕育術(shù)后的復(fù)通術(shù) 07. 11其它申報(bào)材料：2 份保密要求：收到日期

4、:編 號(hào)材 料 名 稱(chēng)頁(yè) 數(shù)1、擬開(kāi)展母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)書(shū)而申請(qǐng)（紅頭文件）2、符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，同意籌建的批件或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副 本及復(fù)印件3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件4、相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)區(qū)平面布局簡(jiǎn)圖5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員 會(huì)制）和母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表一式三份6、有關(guān)醫(yī)師（士）、肋產(chǎn)師（士）的母嬰保健技術(shù)考核合格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件7、有關(guān)母嬰保健技術(shù)服務(wù)各項(xiàng)規(guī)章管理制度8、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)需要的其他材料注：申請(qǐng)表、登記書(shū)一式三份其它材料一式二份省衛(wèi)生健康委員會(huì)行政審批服務(wù)中心工作人員簽字：意 見(jiàn)年 月 日省衛(wèi)生健康委員會(huì)行政審批服務(wù)中心簽字：科室意見(jiàn)年 月 日省衛(wèi)生健康委員會(huì)行政審批服務(wù)中心簽字：意 見(jiàn)年 月 日省衛(wèi)生健康委員會(huì)簽字：處室意見(jiàn)年 月 日省衛(wèi)