燈杖聯(lián)合X線片用于雙腔支氣管導管的定位

1、燈杖聯(lián)合X線片用于雙腔支氣管導管的定位湖北省十堰市鄖陽醫(yī)學院附屬東風醫(yī)院 442008翁 浩 鄧碩曾 劉 進【摘要】：目的:評價燈杖法用于雙腔支氣管導管（DLT）定位的臨床效果。方法：選擇102例ASA級擇期開胸手術(shù)需使用雙腔支氣管導管的病人，根據(jù)手術(shù)需要選擇左側(cè)或右側(cè)雙腔管。所有病人分為兩組，即燈杖法插管組（LS 組，65例，左側(cè)DLT35例，右側(cè)DLT30例）和傳統(tǒng)法插管組（CI組，37例，左側(cè)21例，右側(cè)16例）。燈杖定位法：以DLT支氣管氣囊上方黑色標記線平隆突為理想位置。通過CXR測量胸骨上窩到隆突的距離（鎖-隆距）。將燈杖（Light WandTM ; Vital Sign Inc

2、. U.S.A）插入DLT的主氣管腔，燈頂端距支氣管氣囊上方黑色標記線的距離等于鎖-隆距。以直接喉鏡暴露聲門，將DLT插入聲門并推進導管，當看到燈杖的光點由頸部到達胸骨上窩時即停止推進，此為預計中DLT的理想位置；記錄DLT在上切牙水平的刻度，然后用聽診法判斷兩肺隔離情況。CI組則使用聽診法確定導管位置。記錄插管次數(shù)和時間、導管位置調(diào)整的例數(shù)、氣道壓力和SpO2的變化。結(jié)果±±±±150.0秒（兩組插管時間比較：p=0.001）。單雙肺通氣壓力、低氧血癥（SpO295%）發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：燈杖法用于DLT插管能較準確、快速到位并達到兩肺隔

3、離的目的，具有一定的臨床使用價值。胸內(nèi)手術(shù)常需進行單肺通氣，雙腔支氣管導管（DLT）是單肺通氣的首選。纖維支氣管鏡（FOB）是確認DLT位置、避免并發(fā)癥的最有效手段，但在我國并不是每個麻醉科都有FOB。因此，我們借助X-線正位胸片（CXR）和燈杖確定DLT的位置，取得了較好的臨床效果。1、資料與方法：選擇102例ASA級擇期開胸手術(shù)需使用DLT(Broncho-Cath, Mallinckrodt Medical Ltd., Athlone, Ireland)的病人，根據(jù)手術(shù)需要選擇左側(cè)雙腔管（L-DLT）或右側(cè)雙腔管（R-DLT）。將102例病人分為兩組，即燈杖法插管組（LS組，65例，L-

4、DLT 35例，R-DLT 30例）和傳統(tǒng)法插管組（CI組，37例，L-DLT 21例，R-DLT 16例）。LS組于麻醉前測量CXR上胸骨上窩（兩鎖骨頭上緣連線的中點）到隆突的距離（鎖隆距），然后使用燈杖進行DLT的定位。CI組使用聽診法確定導管位置。燈杖定位法：以DLT支氣管氣囊上方黑色標記線平隆突為理想位置。通過CXR測量胸骨上窩到隆突的距離（鎖-隆距）。將燈杖（Light WandTM ; Vital Sign Inc. U.S.A）插入DLT的主氣管腔，燈頂端距支氣管氣囊上方黑色標記線的距離等于鎖-隆距。以直接喉鏡暴露聲門，將DLT插入聲門并推進導管，當看到燈杖的光點由頸部到達胸骨上

5、窩時即停止推進，此為預計中DLT的理想位置；記錄DLT在上切牙水平的刻度，然后用聽診法判斷兩肺隔離情況。傳統(tǒng)定位法：在直接喉鏡下，將DLT插入聲門，推進DLT直至遇到輕微阻力，通過聽診、觀察胸廓起伏和氣道壓力判斷導管位置并進行調(diào)整。，。，芬太尼4g/kg，異丙酚1mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg誘導，患者枕下墊10cm薄枕，由一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行插管操作。以異氟醚、芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。觀察指標：通過聽診、觀察胸廓起伏和氣道壓力判斷DLT位置，記錄兩組定位后需調(diào)整導管深度的例數(shù)。以潮氣量10ml/kg，頻率12次/分進行單雙肺通氣，記錄氣道峰壓（Paw）變化，30min內(nèi)脈搏氧飽

6、和度（SpO2）最低值。當SpO2低于90%時，改為雙肺通氣，并調(diào)整導管位置。LS組43例和CI組37例記錄了插管次數(shù)和插管時間（從咽喉鏡置入口腔開始到聽診確定導管位置合適為止）；LS組38例和CI組35例記錄了單雙肺通氣壓力。統(tǒng)計學處理：所有計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（s）表示，應用SPSS11.1統(tǒng)計軟件處理，資料中計量資料用T-檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，插管次數(shù)用秩和檢驗。插管時間以插管次數(shù)為協(xié)變量進行協(xié)方差分析。2、結(jié)果：LS組L-DLT和R-DLT各有一例因頸部透光不良，不能完成定位操作，占3%，排除此兩例后，LS組一次插管到位的比率為86%，其中L-DLT為94%，R-DLT

7、為74%（左右比較：p=0.025）?；颊叩囊话闱闆r及定位效果見表一。插管次數(shù)和時間比較見表二。氣管壓力比較見表三。表一：患者的一般情況和定位效果性別比（男/女）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）插管深度（cm）未調(diào)整例數(shù)SpO2（95%）SpO2（90%）LS組（n=63）45/1851.4±±±±54（86%）8（13%）1（2%）CI組（n=37）29/8±±±±13（35%）6（16%）3（8%）P值表二：插管次數(shù)和時間的比較性別比（男/女）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）插管次數(shù)插管時間（秒）LS組（n

8、=43）33/1052.9±±±±±CI組（n=37）29/8±±±±±P值表三：單雙肺通氣氣道峰壓（Paw）的比較性別比（男/女）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）雙通壓（mmHg）單通壓（mmHg）LS組（n=38）26/1252.2±±±±±CI組（n=35）27/8±±±±±P值3、討論：DLT位置的判斷主要包括兩個方面：支氣管腔是否插入期望的主支氣管以及插管的深度，其中插管深度的判斷更加

9、困難。判斷DLT深度的方法有多種，如聽診、胸部X線檢查、FOB、二氧化碳描記術(shù)、連續(xù)肺活量記錄等（1）。FOB是確認DLT位置的最有效的手段，但價格昂貴，在出血、分泌物多、解剖變異時視野不良，且并不是每個麻醉科都能擁有。X線檢查操作繁瑣、費時、精確性不及FOB，檢查本身會引起導管移位。其他方法則存在著定位精度不高、損傷較大等缺點。本試驗結(jié)果顯示燈杖聯(lián)合CXR能有效地定位DLT的深度。1957年Macintosh描述了帶燈的氣管導管引導器（燈杖）用于氣管插管（2）。1993年美國麻醉協(xié)會將燈杖列為“困難氣管插管技術(shù)”（3）。研究顯示：近88%的燈杖氣管插管可以在一般光線下完成，或只需屏蔽頸部光線

10、（4），本組僅3%的病例因頸部透光性不良不能完成定位操作，可能與本地區(qū)人群的體格瘦小有關。燈杖法DLT插管多能一次直接到位（86%），無須反復調(diào)整，因此縮短了插管時間。其他定位方法多須反復調(diào)整導管位置，故插管時間長。當單肺通氣Paw增加超過雙肺通氣的70%時，提示管端錯位（5）。本研究中，單肺通氣氣道壓力比雙肺通氣時平均增加了31%，提示無管端錯位。研究顯示9%28%的單肺通氣病例出現(xiàn)低氧血癥（6）。燈杖組低氧血癥發(fā)生率為13%，與文獻報道一致。通過頸部透光性判斷氣管內(nèi)燈的位置會存在誤差，而L-DLT定位的允許誤差為19mm，右側(cè)DLT的允許誤差為9mm（7），本試驗結(jié)果說明此法的誤差應介于此

11、范圍之間，提示此方法是可行的，但須進一步提高定位的精確性。本試驗中DLT的位置未用FOB證實是最大的缺憾，因為我們沒有小兒FOB。但是，我們觀察了單雙肺通氣時Paw和SpO2的變化，這些指標可以間接的反映DLT的位置問題?？傊号c傳統(tǒng)方法相比，燈杖法用于L-DLT定位能較快速、準確地達到兩肺隔離的目的，尤其適用于沒有FOB、FOB視野不良及需要快速達到肺隔離的病人。但對于某些肥胖病人，可因頸部透光性差而無法用此法定位。此外如何進一步提高此法定位的精確性尚待進一步研究。4、參考文獻：1. Bahk JH, Oh YS，Kim CS. A new and simple maneuver to po

12、sition the leftsided double-lumen tube without the aid of fiberoptic bronchoscopy. Anesth Analg, 1998, 86（6）:12711275.2. Davis LF, Cook-Sather SD, Schreiner MS. Lighted Stylet Tracheal Intubation: A Review, Anesth Analg, 2000, 90（3）:745-756.3. The American Society of Anesthesiologists Task Force on

13、Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology, 1993, 78（3）:597-602.4. Hung OR, Pytka S, Morris I, et al. Clinical trial of a new lightwand device (trachlight) to intubate the trachea. Anesthesiology, 1995, 83（3）:509-514.5. Szegedi LL, Bardoczky GI, Engelman EE, et al. Airway Pressure Changes During One-Lung Ventilation. Anesth Analg, 1997, 84（5）: 1034-1037.6. Inoue1 S, Nishimine1 N, Kitaguchi1 K, et al. Double lumen tube location predicts tube malposition and hypoxaemia during one lung ventila