動(dòng)脈導(dǎo)管未閉傘堵術(shù)

1、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療一、概述：自1967年P(guān)orstman利用心導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉成功后，目前先后有多種方法應(yīng)用于臨床，其中最為常用的是Amplatzer蘑菇傘法與彈簧圈封堵法，本文將對(duì)這兩種方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。二、Amplatzer蘑菇傘封堵器介入封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：1、Amplatzer蘑菇傘封堵器及其輸送系統(tǒng)：該封堵器是由鎳鈦合金網(wǎng)絲制成的自膨脹裝置，由于其形狀呈蘑菇樣，故常稱為Amplatzer蘑菇傘封堵器。其內(nèi)縫制有聚酯纖維補(bǔ)片，可以幫助封堵器內(nèi)血栓的快速形成，以及封堵器表面的快速內(nèi)皮化。常用以下幾個(gè)數(shù)字描述封堵器的形狀大?。▓D一）：A代表主動(dòng)脈側(cè)蘑菇柄的直徑、B代表肺動(dòng)脈側(cè)蘑菇柄的

2、直徑、C代表肺動(dòng)脈側(cè)傘的直徑、D代表封堵器的長(zhǎng)徑；封堵器的常用規(guī)格有4/5mm、4/6mm、6/8mm、8/10mm、10/12mm、12/14mm以及14/16mm，前一數(shù)字代表肺動(dòng)脈側(cè)蘑菇柄的大小（即B值），后一數(shù)字代表主動(dòng)脈側(cè)蘑菇柄的大小（即A值）。圖1 Amplatzer蘑菇傘封堵器幾何示意圖Amplatzer蘑菇傘封堵器的輸送系統(tǒng)包括了輸送鞘、擴(kuò)張管、主控鋼絲、以及裝載鞘。（圖2）圖2 Amplatzer蘑菇傘封堵器的輸送系統(tǒng) 2、適應(yīng)證：明確診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑<，且患者的體重大于6Kg。3、禁忌證：（1） 患者體重小于6公斤；（2） 患者年齡小于6個(gè)月；（3

3、） 肺循環(huán)阻力大于8個(gè)Wood單位；（4） 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管是某些復(fù)雜先心病患兒的必須通道，如主動(dòng)脈縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是封堵未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的禁忌證；（5） 敗血癥未治愈；（6） 介入血管通路血栓栓塞或狹窄。 4、手術(shù)步驟：（1） 麻醉：可合作的患者給予局部麻醉，對(duì)于不能合作的小兒患者可給予基礎(chǔ)誘導(dǎo)麻醉；（2） 右心導(dǎo)管檢查：穿刺右股靜脈，行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，計(jì)算肺循環(huán)阻力以及肺/體血流比值；（3） 造影顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管：穿刺右股動(dòng)脈，置入豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓降部造影，常取左側(cè)位；（4） 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的分型：根據(jù)主動(dòng)脈弓降部的左側(cè)位造影所見進(jìn)行分型（圖3）：圖3動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行主動(dòng)脈弓降部左側(cè)位造影時(shí)的

4、常見分類 A型，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)710毫米，導(dǎo)管最窄處在肺動(dòng)脈側(cè)，在主動(dòng)脈側(cè)有一壺腹；根據(jù)導(dǎo)管最窄處與氣管的關(guān)系又可分為： A1：導(dǎo)管最窄處在氣管的前緣； A2：導(dǎo)管最窄處在氣管的中央； A3：導(dǎo)管最窄處在氣管的后緣；B型，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管較短，導(dǎo)管最窄處在主動(dòng)脈端：根據(jù)導(dǎo)管最窄處與氣管的關(guān)系又可分為： B1：導(dǎo)管最窄處在氣管的前緣； B2：導(dǎo)管最窄處在氣管的中央； B3：導(dǎo)管最窄處在氣管的后緣；C型：未閉動(dòng)脈導(dǎo)管呈管狀，無狹窄部分，亦無壺腹部；D型：未閉動(dòng)脈導(dǎo)管有多個(gè)狹窄部分；E型：未閉動(dòng)脈導(dǎo)管形狀奇特。 以上幾型中A型最為常見，封堵治療的成功率亦較高。 （5） 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的測(cè)量和封堵器及其輸送

5、系統(tǒng)的組裝 在主動(dòng)脈弓降部的左側(cè)位造影上測(cè)量未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處的直徑（圖3），封堵器的最窄直徑應(yīng)比該直徑大24毫米，比如未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處的直徑是4毫米，則封堵器最窄直徑應(yīng)是6毫米，即選擇6/8毫米的封堵器。 在體外將封堵器與主控鋼絲連接起來，將封堵器收到裝載鞘內(nèi)，先試釋放幾次，觀察封堵器能否迅速恢復(fù)原有形狀，最后在嚴(yán)格排氣的前提下，將封堵器收到裝載鞘內(nèi)。 （6） 建立輸送軌道： 經(jīng)右股靜脈送入端側(cè)孔導(dǎo)管到肺動(dòng)脈，經(jīng)此導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管到降主動(dòng)脈，再推送端側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管到降主動(dòng)脈；交換置入加硬導(dǎo)絲，撤出端側(cè)孔導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲置入輸送系統(tǒng)；最后建立的輸送軌道如下：右股靜脈下腔

6、靜脈右房右室肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈。對(duì)于有些走行方向與主動(dòng)脈呈銳角的動(dòng)脈導(dǎo)管，常不容易由肺動(dòng)脈側(cè)到主動(dòng)脈側(cè)過導(dǎo)絲，此時(shí)可將一根右冠導(dǎo)管置入主動(dòng)脈弓降部，使右冠導(dǎo)管的頭端鉤住未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管的主動(dòng)脈側(cè)開口，由該導(dǎo)管將一根長(zhǎng)的超滑導(dǎo)絲由主動(dòng)脈側(cè)送入肺動(dòng)脈側(cè)，再把一根網(wǎng)籃導(dǎo)絲置入肺動(dòng)脈，捕捉超滑導(dǎo)絲；再依次交換置入端側(cè)孔導(dǎo)管、加硬導(dǎo)絲，建立輸送軌道。圖4 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的測(cè)量，A代表導(dǎo)管的長(zhǎng)度，B代表導(dǎo)管最窄處的直徑（7） 釋放封堵器： 將體外裝配好的封堵器沿輸送軌道送入，推送主控鋼絲于降主動(dòng)脈釋放蘑菇傘側(cè)，回撤整個(gè)輸送系統(tǒng)（包括輸送長(zhǎng)鞘和封堵器）到未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，在未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處釋放封堵器的腰部；根據(jù)造影

7、中未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處與氣管的位置關(guān)系，以及回撤時(shí)的阻力感覺決定封堵器腰部的釋放位置。 （8） 封堵器的完全釋放： 有以下指標(biāo)可以確定封堵器的成功釋放：聽診雜音消失；透視下見封堵器腰征明顯；重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影未見殘余分流。 確認(rèn)封堵器釋放成功后，旋轉(zhuǎn)主控鋼絲將封堵器與輸送系統(tǒng)分離，撤出輸送系統(tǒng)，完全釋放封堵器，此時(shí)可再次重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影。如封堵失敗，應(yīng)分析原因，如為封堵器大小選擇不當(dāng)，可將封堵器收回到輸送系統(tǒng)中，將輸送系統(tǒng)完全撤出；再選擇合適的封堵器，重新建立輸送系統(tǒng)，再次封堵。（9） 術(shù)中及術(shù)后用藥：術(shù)中給予全身肝素化，可給予肝素100U/Kg，保持術(shù)中ACT大于200秒；術(shù)后常規(guī)預(yù)防性

8、應(yīng)用抗生素治療。三、彈簧圈封堵治療未閉動(dòng)脈導(dǎo)管：1、Cook彈簧圈： 該彈簧圈由美國(guó)Cook公司制造，主要規(guī)格有：5mm×3圈、5mm×5圈、8mm×3圈、8mm×5圈。 2、適應(yīng)證： （1） 任何年齡； （2） 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管小于3毫米； （3） 其它封堵術(shù)后的殘余分流，此時(shí)可用彈簧圈補(bǔ)救。 3、禁忌證：與Amplatzer蘑菇傘法相同。 4、手術(shù)步驟： 其右心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈弓降部造影與Amplatzer蘑菇傘法相同，在選擇彈簧圈大小時(shí)，應(yīng)使遠(yuǎn)端彈簧圈的直徑比未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處直徑大34毫米。輸送軌道的建立與mplatzer蘑菇傘法相同，在彈簧圈釋放過

9、程中，應(yīng)先在主動(dòng)脈內(nèi)釋放23圈，然后整體回撤釋放系統(tǒng)，使已釋放的彈簧圈固定于壺腹部，然后于肺動(dòng)脈側(cè)再釋放剩余部分彈簧圈。重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，證實(shí)無殘余分流，聽診雜音消失，可完全釋放彈簧圈；同樣，如有明顯殘余分流可回收彈簧圈，再次釋放。 四、特殊類型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵治療： 1、巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉： 目前能夠得到的最大的Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器是14/16mm，可封堵10mm左右的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管。對(duì)于13mm以上的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，有人用Amplatzer房缺封堵器進(jìn)行封堵，但該方法不能常規(guī)應(yīng)用，且房缺封堵器不能很好的耐受未閉動(dòng)脈導(dǎo)管處的高壓環(huán)境。 2、伴有重度肺高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵治

10、療： 所謂重度肺高壓是指：肺動(dòng)脈收縮壓大于70mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓大于50mmHg，肺動(dòng)脈平均壓大于67mmHg。這部分病人在臨床查體時(shí)常只能聽到，收縮期的雜音。目前對(duì)這部分患者的封堵治療，仍舊按照外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇：即Qp/Qs大于1.3，股動(dòng)脈血氧飽和度大于90%。但與外科手術(shù)相比封堵治療有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：其一，封堵治療創(chuàng)傷小，一般不需要?dú)夤懿骞?，不?huì)加重原有的肺高壓；其二，封堵治療期間可對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。將封堵器在未閉動(dòng)脈導(dǎo)管處釋放，但不將封堵器與推送桿分離，此時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，如封堵治療后，肺動(dòng)脈壓力下降，主動(dòng)脈壓力及動(dòng)脈氧飽和度無下降或有升高，患者無全身反應(yīng)，說明患

11、者可耐受動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉，此時(shí)可完全釋放封堵器；如肺動(dòng)脈壓力、主動(dòng)脈壓力、以及動(dòng)脈氧飽和度均無變化，應(yīng)慎重釋放；如肺動(dòng)脈壓力上升，或患者全身反應(yīng)明顯，應(yīng)馬上將封堵器收回，放棄封堵治療，再給予對(duì)癥處理。 3、外科術(shù)后再通的動(dòng)脈導(dǎo)管的封堵治療： 外科術(shù)后再通的動(dòng)脈導(dǎo)管通常彈性較差，此時(shí)應(yīng)選擇比動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處直徑大12mm的封堵器。可選擇Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器，也可選擇彈簧圈。 五、封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的并發(fā)癥及其處理： 1、降主動(dòng)脈狹窄： 常由于封堵器的大小選擇或位置釋放不當(dāng)，造成封堵器突向主動(dòng)脈側(cè)，造成降主動(dòng)脈的狹窄。如跨狹窄處壓差小于15mmHg可嚴(yán)密觀察、不予處理，如狹窄較重應(yīng)將

12、封堵器取出。 2、溶血： 主要是由于封堵術(shù)后有較多的殘余分流，以及封堵器突向主動(dòng)脈側(cè)所造成。對(duì)于輕度的溶血可先給予激素治療，同時(shí)給予堿化尿液、利尿治療防止腎功能受損。如保守治療失敗，應(yīng)考慮再次封堵治療，應(yīng)用彈簧圈關(guān)閉殘余分流，或者手術(shù)治療。房間隔缺損的介入治療 一、 概述：房間隔缺損根據(jù)其解剖位置與胚胎發(fā)育過程可分為：原發(fā)孔型房間隔缺損與繼發(fā)孔型房間隔缺損，其中后者又可以進(jìn)一步分為上腔型房間隔缺損、下腔型房間隔缺損、中央型房間隔缺損以及混合型房間隔缺損。其中中央型房間隔缺損位于卵圓窩，周圍有完整的房間隔組織，約占房間隔缺損的76%， 該型適于封堵治療。同時(shí)在臨床上又可以遇到某些由于醫(yī)療的原因所

13、造成的房間隔缺損，如Fontan術(shù)后、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后所遺留的房間隔缺損，當(dāng)這些房間隔缺損造成明顯的左向右分流時(shí)，可考慮封堵治療。房間隔缺損的封堵治療始于1959年，Hufnagel和Gillespie于開胸后應(yīng)用紐扣補(bǔ)片治療房間隔缺損；其后于1976年，King和Mills開始應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管的雙面?zhèn)銧罘舛缕髦委煼块g隔缺損；近幾年，由美國(guó)AGA公司生產(chǎn)的Amplatzer雙面?zhèn)銧罘块g隔缺損封堵器開始在臨床上大量使用，取得了滿意的近、中期療效，本文將主要介紹該封堵器的使用方法，目前國(guó)內(nèi)已有類似的產(chǎn)品生產(chǎn)，其使用方法基本相同。二、 Amplatzer雙面?zhèn)銧罘块g隔缺損封堵器的使用：1、Amplatz

14、er雙面?zhèn)銧罘块g隔缺損封堵器及其輸送系統(tǒng)簡(jiǎn)介：該封堵器（圖1）是一個(gè)由鎳鈦合金網(wǎng)絲組成的自膨脹式的雙盤裝置，兩盤由一短腰連接，腰的直徑與房間隔缺損的直徑一致，同時(shí)也代表了封堵器的型號(hào)大小。在封堵器的腰與盤中填塞了聚酯片，并應(yīng)用聚酯線將聚酯片牢固的縫合于封堵器內(nèi)，以此來提高封堵器的封閉能力。該封堵器的輸送系統(tǒng)由傳送鞘管、擴(kuò)張管、裝載鞘、塑料鉗和主控鋼絲組成（圖2）。 2、適應(yīng)證：（1） 年齡大于3歲，小于60歲，體重大于5公斤；（2） 繼發(fā)孔型房間隔缺損直徑大于5毫米、小于36毫米；（3） 繼發(fā)孔型房間隔缺損邊緣：距冠狀靜脈竇大于5毫米，距二、三尖瓣大于7毫米，距右肺靜脈和上、下腔靜脈大于5毫米

15、； （4） 有右心系統(tǒng)負(fù)荷過重表現(xiàn)；（5） 繼發(fā)孔型房間隔缺損外科術(shù)后殘余分流；（6） Fontan術(shù)后，或二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后遺留房間隔缺損，有明顯左向右分流。 3、禁忌證： （1） 合并需外科治療的其它心臟畸形； （2） 術(shù)前一個(gè)月內(nèi)患有菌血癥，或手術(shù)時(shí)有任何未治愈的組織感染者； （3） 因各種原因不能堅(jiān)持服用阿斯匹林6個(gè)月者，但如果可堅(jiān)持服用其它抗血小板藥物者除外；（4） 心臟有血栓者，尤其是左心房或左心耳有血栓者；（5） 導(dǎo)管置入通路有血栓或狹窄者。 4、封堵治療過程：（1） 麻醉：可配合手術(shù)者，給予局部麻醉，對(duì)于小兒及不能配合手術(shù)者，給予基礎(chǔ)麻醉；術(shù)中需要經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)者，應(yīng)給予咽喉部

16、利多卡因噴霧局部麻醉。（2） 置入經(jīng)食道超聲探頭，封堵器的釋放過程中應(yīng)有超聲監(jiān)測(cè)。 （3） 右心導(dǎo)管檢查：穿刺右股靜脈，常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，了解Qp/Qs以及肺動(dòng)脈壓力。（4） 房間隔缺損大小的測(cè)量：有兩種方法：其一是，Amplatzer測(cè)量球囊法（圖3），先將右心導(dǎo)管沿右股靜脈、下腔靜脈、右房、經(jīng)房間隔缺損到左房，置入左上肺靜脈中，然后將一根J型導(dǎo)絲置入左上肺靜脈中，撤出右心導(dǎo)管；沿導(dǎo)絲導(dǎo)入Amplatzer測(cè)量球囊，球囊放置在房間隔處，應(yīng)用稀釋的造影劑充盈球囊，直到球囊出現(xiàn)腰征以及應(yīng)用經(jīng)食道超聲未再發(fā)現(xiàn)分流，此時(shí)球囊大小代表了房間隔缺損的最大伸展徑，分別應(yīng)用X線、經(jīng)食道超聲測(cè)量此時(shí)的球囊大小

17、，然后測(cè)量在體外重復(fù)充盈等量造影劑時(shí)的球囊直徑。其二是，超聲測(cè)量法，由于應(yīng)用測(cè)量球囊增加了操作步驟以及患者費(fèi)用，因此對(duì)于已積累了一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可考慮應(yīng)用超聲測(cè)量的方法。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前經(jīng)食道超聲測(cè)量房缺直徑的結(jié)果，與術(shù)中球囊測(cè)量房缺直徑的結(jié)果有很好的相關(guān)性，而術(shù)前經(jīng)胸超聲測(cè)量的結(jié)果常較術(shù)中球囊測(cè)量的結(jié)果偏小。因此可在術(shù)前由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)食道/或經(jīng)胸超聲準(zhǔn)確測(cè)量房缺的最大徑，術(shù)中重復(fù)測(cè)量，根據(jù)兩次測(cè)量結(jié)果來選擇封堵器的大小。（5） 封堵器的選擇與其輸送系統(tǒng)的建立：如果應(yīng)用Amplatzer測(cè)量球囊法，選擇與繼發(fā)孔房間隔缺損最大伸展直徑相等或大2毫米的封堵器；如果應(yīng)用超聲測(cè)量法，應(yīng)選擇較房缺最

18、大徑大46毫米的封堵器，特別是對(duì)于只應(yīng)用了經(jīng)胸超聲測(cè)量，以及房缺邊緣菲薄的患者。將右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔缺損送入左房，沿該導(dǎo)管置入長(zhǎng)的加硬導(dǎo)絲，撤出右心導(dǎo)管；沿加硬導(dǎo)絲將傳送鞘管置入左房，建立的輸送軌道如下，右股靜脈下腔靜脈右房左房。（6） 封堵器的釋放：在體外將封堵器與主控鋼絲組裝起來，將封堵器收到裝載鞘內(nèi)，先試釋放幾次，觀察封堵器能否迅速恢復(fù)原有形狀，最后在嚴(yán)格排氣的前提下，將封堵器收到裝載鞘內(nèi)。將裝載鞘與傳送鞘管相連接，推送主控鋼絲，在左房面釋放左房面?zhèn)悖爻氛麄€(gè)輸送系統(tǒng)，使封堵器的腰部位于房間隔缺損處，最后完全釋放封堵器腰部與右房面?zhèn)悖▓D4）。圖4 Amplatzer雙傘面狀房間隔缺損封堵器

19、的釋放過程進(jìn)行超聲檢查，確定封堵器的左、右側(cè)傘面完全打開，在兩傘之間有房間隔組織；有些房間隔缺損在主動(dòng)脈根部沒有邊緣，此種房間隔缺損也可以用封堵器治療，只要封堵器的左、右心房側(cè)的傘面將主動(dòng)脈根部夾住就可以了。同時(shí)確定沒有殘余分流，沒有影響二、三尖瓣活動(dòng)，沒有影響上、下腔靜脈回流，此時(shí)可旋轉(zhuǎn)主控鋼絲，將封堵器與輸送系統(tǒng)分離，再重復(fù)超聲檢查。（7） 術(shù)中及術(shù)后用藥：術(shù)中在右心導(dǎo)管進(jìn)入左房后，開始靜脈肝素化，可給予肝素100U/Kg，保持術(shù)中ACT大于200秒。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，口服阿斯匹林100mgQd，小兒給予5mg/Kg，堅(jiān)持服用6個(gè)月。三、特殊類型的房間隔缺損的封堵治療：1、多發(fā)

20、性房間隔缺損：多發(fā)性房間隔缺損的封堵治療要較單一房間隔缺損地封堵治療復(fù)雜的多，基本上可分為兩種情況：兩個(gè)房間隔缺損相距57厘米之內(nèi)，此時(shí)可考慮應(yīng)用一個(gè)封堵器封堵大的房間隔缺損，有可能擠壓并關(guān)閉小的房間隔缺損；但如果兩個(gè)房間隔缺損相距超過7厘米，就只能選用兩個(gè)封堵器，先封堵大的房缺，再封堵小房缺。2、巨大的房間隔缺損：房間隔缺損在25毫米以下時(shí)封堵治療成功率較高，而在25毫米到36毫米時(shí)封堵治療難度增加。這是因?yàn)楫?dāng)房間隔缺損較大時(shí)，左房面?zhèn)阍谧蠓酷尫藕蠛茈y保持與房間隔相平行，這時(shí)回撤輸送系統(tǒng)時(shí)，左房面?zhèn)憔腿菀酌撀涞接曳總?cè)，無法使封堵器在房缺處正常釋放。此時(shí)可將輸送系統(tǒng)送入左上肺靜脈內(nèi)，將封堵器的

21、左房面?zhèn)阍谧笊戏戊o脈內(nèi)釋放，同時(shí)在左房?jī)?nèi)將封堵器的腰部與右房面?zhèn)汜尫?，此時(shí)封堵器呈一葫蘆狀；而后迅速的整體回撤輸送系統(tǒng)，使得左房面?zhèn)阍谧蠓績(jī)?nèi)完全成形，右房面?zhèn)阍谟曳績(jī)?nèi)完全成形，這樣封堵器?？梢皂樌胤舛路块g隔缺損。四、房間隔缺損封堵治療的常見并發(fā)癥及其治療：1、血管栓塞：栓子來源主要有兩種，其一是封堵器及其輸送系統(tǒng)在體外排氣不全，或在將裝載鞘與傳送鞘管相連接時(shí)，由于心房壓力低而造成氣體進(jìn)入所形成的氣栓；其二是由于抗凝不全，在輸送系統(tǒng)中所形成的小栓子在操作過程中進(jìn)入循環(huán)中。由于患者在手術(shù)過程中處于平臥位，右冠的開口最高，且為血流進(jìn)入主動(dòng)脈后遇到的第一個(gè)分支，因此常會(huì)造成右冠栓塞，患者可有胸悶主訴

22、，在心電監(jiān)測(cè)的下壁導(dǎo)聯(lián)中可見到ST段的抬高。此時(shí)應(yīng)停止操作，靜脈給予硝酸酯類藥物，一般均可緩解，只要嚴(yán)格操作該并發(fā)癥是可以避免的。2、急性心臟填塞：由于心房壁薄，且房缺患者左、右心房大小常有變化，如果操作粗暴，容易造成心房穿孔或者肺靜脈的撕裂?；颊呖稍谑中g(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、血壓下降等急性心臟填塞表現(xiàn)；關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，迅速做出診斷，有條件時(shí)可行超聲檢查明確診斷。一旦診斷明確，應(yīng)盡快行心包穿刺術(shù)，并保留引流管行持續(xù)心包引流；同時(shí)測(cè)量ACT，決定是否給予魚精蛋白中和肝素。如果經(jīng)有效的心包引流后，血流動(dòng)力學(xué)仍不能維持穩(wěn)定，提示有活動(dòng)性的出血，此時(shí)應(yīng)果斷的進(jìn)行手術(shù)治療。

23、室間隔缺損的介入治療一、概述：室間隔缺損根據(jù)其成因可分為先天性室間隔缺損與后天性室間隔缺損。先天性室間隔缺損根據(jù)其部位可分為：（1）膜部室間隔缺損：該型最為常見，部分患者可行封堵治療，進(jìn)一步又可分為單純膜部室間隔缺損、隔瓣下型膜部室間隔缺損、和嵴下型膜部室間隔缺損三個(gè)亞型；（2）漏斗部室間隔缺損：目前該型尚不能行封堵治療，進(jìn)一步又可分為干下型漏斗部室間隔缺損、和嵴內(nèi)型漏斗部室間隔缺損；（3）肌部室間隔缺損：可進(jìn)一步分為流入道肌部室間隔缺損、和小梁部肌部室間隔缺損，目前已有適用于該型室間隔缺損的封堵器應(yīng)用于臨床。后天性室間隔缺損是指由外傷以及急性心肌梗死等原因所造成的室間隔破裂，常見于肌部，目前

24、已有封堵治療的少量報(bào)道。室間隔缺損封堵治療的研究始于1971年，Mills在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用蝶形球囊導(dǎo)管封堵室間隔缺損；1988年，Lock首先報(bào)道在臨床上應(yīng)用Rashkind閉合器閉合室缺成功，其后又有多種封堵器械問世，其中包括CardioSeal、Clamshell、以及Amplatzer室間隔缺損封堵器。Amplatzer室間隔缺損封堵器又包括Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器、和Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器，前者于1998年應(yīng)用于臨床，后者于2000年應(yīng)用于臨床。目前Amplatzer室間隔缺損封堵器在臨床的應(yīng)用較多，本文將主要介紹該方法。二、Amplatzer膜部室間隔缺

25、損封堵器的應(yīng)用：1、Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器及其輸送系統(tǒng)簡(jiǎn)介： Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器是一自膨脹鎳鈦合金金屬網(wǎng)結(jié)構(gòu)的雙面?zhèn)?，兩傘間有一短腰連接，封堵器內(nèi)部縫制有三層聚酯膜，可以幫助血栓的形成。左室側(cè)傘呈不對(duì)稱結(jié)構(gòu)，一端只有邊緣，另一端有邊緣，該側(cè)最遠(yuǎn)端有一標(biāo)記，右室側(cè)傘為有3mm邊緣的對(duì)稱結(jié)構(gòu)；腰部長(zhǎng)，腰部的直徑代表了封堵器的大小。 Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器的輸送系統(tǒng)包括了輸送鞘、擴(kuò)張管、推送鞘、主控鋼絲、以及裝載鞘。在體外，先將主控鋼絲送入推送鞘中，再將封堵器與主控鋼絲以螺母與螺絲的形式連接；封堵器的螺母上有一平臺(tái)，推送鞘的頂端亦有一平臺(tái)，使封堵器

26、螺母上的平臺(tái)與推送鞘頂端的平臺(tái)相吻合，然后用血管鉗固定主控鋼絲；在釋放封堵器的過程中整體推送主控鋼絲與推送鞘，這樣可以保證封堵器的方向性。一般2到4毫米的封堵器選擇6F的輸送長(zhǎng)鞘，4到8毫米的封堵器選擇7F的輸送長(zhǎng)鞘，8到10毫米的封堵器選擇8F的輸送長(zhǎng)鞘，10到14毫米的封堵器選擇9F的輸送長(zhǎng)鞘。 2、適應(yīng)證：（1） 年齡大于3歲，小于60歲；（2） 體重大于5公斤；（3） 膜部室間隔缺損有血流動(dòng)力學(xué)意義；（4） 膜部室間隔缺損上緣距主動(dòng)脈瓣1mm以上，距三間瓣隔瓣3mm以上；（5） 膜部室間隔缺損大小大于3mm，小于12mm；（6） 外科術(shù)后殘余分流，有血流動(dòng)力學(xué)意義。3、禁忌證：（1）

27、膜部室間隔缺損有自然閉合趨勢(shì)者；（2） 伴有重度肺高壓，或存在右向左的分流而有發(fā)紺者；（3） 膜部室間隔缺損的形態(tài)不適于封堵治療者；（4） 一般禁忌證，如感染活動(dòng)期、導(dǎo)管通路有狹窄或栓塞等。4、封堵治療過程：（1） 麻醉：可配合手術(shù)者，給予局部麻醉，對(duì)于小兒及不能配合手術(shù)者，給予基礎(chǔ)麻醉；術(shù)中需要經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)者，應(yīng)給予咽喉部利多卡因噴霧局部麻醉。（2） 右心導(dǎo)管檢查： 穿刺右股靜脈，置入6F靜脈鞘管，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，計(jì)算Qp/Qs。 （3） 膜部室間隔缺損的造影與測(cè)量：穿刺右股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘管、和豬尾導(dǎo)管，于長(zhǎng)軸斜位行左室造影；觀察室間隔缺損位置，是否有膜部瘤形成，

28、是否有主動(dòng)脈瓣脫垂，測(cè)量室間隔缺損直徑、以及室間隔缺損距主動(dòng)脈瓣距離。（4） 輸送軌道的建立：先建立動(dòng)靜脈軌道，在左室造影的體位下，由右股動(dòng)脈置入5F3.5或4.0的右冠造影導(dǎo)管到左室，旋轉(zhuǎn)右冠導(dǎo)管使導(dǎo)管的頂端指向室間隔，再緩慢地回撤右冠導(dǎo)管，直到右冠導(dǎo)管頂端落入室缺內(nèi)，該操作可能需要反復(fù)多次才能成功。確定右冠導(dǎo)管頂端位于室缺內(nèi)后，沿右冠導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲到肺動(dòng)脈。沿右股靜脈送入6F的端側(cè)孔導(dǎo)管到肺動(dòng)脈，沿該端側(cè)孔導(dǎo)管送入網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲，捕捉肺動(dòng)脈內(nèi)的超滑導(dǎo)絲。回撤抓捕了超滑導(dǎo)絲的網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲與端側(cè)孔導(dǎo)管到下腔靜脈，同時(shí)推送右冠導(dǎo)管到下腔靜脈；注意在該操作過程中如有阻力，提示導(dǎo)管可能從三尖瓣鍵索中經(jīng)過，應(yīng)

29、立即停止操作，松開網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲，回撤超滑導(dǎo)絲，從新開始建立輸送軌道。松開網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲，撤出超滑導(dǎo)絲，沿右冠導(dǎo)管置入“面條”導(dǎo)絲到下腔靜脈，再次用網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲捕捉“面條”導(dǎo)絲。捕捉成功后，回撤抓捕了“面條”導(dǎo)絲的網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲與6F端側(cè)孔導(dǎo)管到體外，動(dòng)靜脈軌道建立成功。沿“面條”導(dǎo)絲由右股靜脈置入帶擴(kuò)張管的輸送長(zhǎng)鞘到下腔靜脈，與已在下腔靜脈內(nèi)的右冠導(dǎo)管緊密對(duì)接，推送輸送長(zhǎng)鞘的同時(shí)回撤右冠導(dǎo)管，注意始終保持輸送長(zhǎng)鞘與右冠導(dǎo)管的緊密對(duì)接，直到將輸送長(zhǎng)鞘送入主動(dòng)脈內(nèi)。（5） 封堵器的釋放：按前述方法將封堵器、主控鋼絲、推送鞘組合起來，并將封堵器收到裝載鞘內(nèi)，注意排氣。沿輸送長(zhǎng)鞘將封堵器推送到左室，在左室中部釋放封堵器的

30、左室側(cè)傘面，保證封堵器左室側(cè)傘面尖端的標(biāo)記指向心尖部；整體回撤輸送系統(tǒng)，使封堵器左室側(cè)的傘面緊貼室間隔，固定主控鋼絲回撤輸送長(zhǎng)鞘釋放封堵器的腰部與右室側(cè)的傘面。行超聲心動(dòng)檢查確定封堵器完全打開，未影響主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣的活動(dòng)，以及室間隔缺損無殘余分流，行左室造影檢查確認(rèn)超聲心動(dòng)的檢查結(jié)果；確定沒有異常后，松開固定主控鋼絲與推送鞘的血管鉗，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)主控鋼絲，使主控鋼絲與封堵器分離，然后再前送輸送鞘將主控鋼絲與推送鞘收回到輸送鞘中，此時(shí)可重復(fù)超聲心動(dòng)檢查與左室造影檢查；最后將輸送系統(tǒng)撤出體外，局部加壓包扎。（6） 術(shù)中與術(shù)后的用藥：術(shù)中在股動(dòng)、靜脈穿刺完成后，給予靜脈肝素化，100U/Kg

31、，保持術(shù)中ACT大于200秒；術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，口服阿司匹林100mg/d，兒童按5mg/Kg，堅(jiān)持服用6個(gè)月。5、伴有膜部瘤的膜部室間隔缺損的封堵治療：膜部瘤是指由三尖瓣瓣膜或其鍵索以及一些纖維組織所形成的，覆蓋于室間隔缺損處的膨向右室側(cè)的囊袋狀結(jié)構(gòu)，由于它可以減少分流量，故可以認(rèn)為是室間隔缺損自愈的一種方式。膜部瘤在較大的兒童中十分常見，增加了封堵治療的難度。應(yīng)根據(jù)造影所見對(duì)膜部瘤的解剖形態(tài)進(jìn)行分類，不同類別的膜部瘤采取不同的封堵策略：（1）漏斗型：造影可見膜部瘤呈右室面凸向右室腔的漏斗樣結(jié)構(gòu)，左室面破口大為基底部，右室面破口小為漏斗頂端，其間均勻變細(xì)，形似“ 漏斗”。一般選擇

32、合適封堵器封堵室間隔缺損左室面即可達(dá)到完全封堵，這與不合并膜部瘤的室間隔缺損的封堵方法相同，具體操作方法為：左室面?zhèn)阃耆采w住膜部瘤左室基底部，右室面?zhèn)銖哪げ苛鍪颐嫫瓶诶龊蟠蜷_，使封堵器腰部卡于瘤體內(nèi)，右室面?zhèn)銓⒄麄€(gè)瘤體夾住并貼向室間隔右室面。（2）菜花型：造影可見膜部瘤呈右室面凸向右室腔的瘤樣結(jié)構(gòu)，頭端呈分葉狀，有多個(gè)破口與右室相通，基底部與左室相通。與漏斗型膜部瘤的封堵方法基本相同，需要注意的是右室面多發(fā)破口的處理問題。一般主張盡量封堵左室面破口，這樣左室基底部被完全覆蓋后右室面多發(fā)破口的血流就自然被堵閉。如果選擇封堵右室面破口，要注意輸送鞘管盡量從最大的破口通過，以求達(dá)到完全封堵的目的

33、。（3）囊袋型：造影可見膜部瘤右室面凸向右室腔的囊袋樣結(jié)構(gòu)，瘤體較大，中部呈球形膨起，左室基底部寬，右室面有1個(gè)或多個(gè)破口。囊袋型膜部瘤一般左室基底部直徑較大，瘤體也大，如果選擇封堵左室面破口則往往封堵器選擇會(huì)很大，一方面可選擇的封堵器型號(hào)不多，另一方面選擇封堵器過大會(huì)增加主動(dòng)脈瓣反流的危險(xiǎn)性，以及增加傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的幾率，而且瘤體大封堵器腰部不夠長(zhǎng)而不能跨越瘤體，很難達(dá)到完全封堵。如果瘤壁組織較厚，有足夠的支撐力，則選擇封堵膜部瘤瘤體即將封堵器完全置于瘤體內(nèi)不失為一種合理的選擇；具體操作方法為：在左室內(nèi)打開封堵器左室面?zhèn)愫?，一起后撤輸送系統(tǒng)，將封堵器后撤越過室間隔進(jìn)入瘤體內(nèi)，使封堵器卡在瘤體內(nèi)

34、，然后將封堵器完全在瘤體內(nèi)釋放，使其邊與瘤壁內(nèi)組織緊貼，達(dá)到完全封堵瘤體，阻止血流的作用；封堵后要輕輕推拉封堵器，以測(cè)試其在瘤體內(nèi)的穩(wěn)定性，如無移位，封堵器伸展形態(tài)良好，“腰征”可見，復(fù)查超聲和左室造影未見明顯殘余分流、超聲復(fù)查無右室流出道梗阻，方可釋放封堵器。對(duì)于右室面破口較大的囊袋型膜部瘤，如果由于瘤壁伸展性好，封堵器在瘤體內(nèi)固定欠佳，術(shù)中超聲顯示仍有殘余分流時(shí)，為避免更換較大封堵器引起的困難和危險(xiǎn)，可將封堵器左室面?zhèn)阍诹鲶w內(nèi)繼續(xù)后撤直至封堵器腰部卡在膜部瘤右室面破口再釋放右室面?zhèn)悖酝耆舛履げ苛鲇沂颐嫫瓶?。?dāng)然不管封堵瘤體還是封堵瘤體右室面破口，都要求瘤壁有一定的厚度，對(duì)于瘤壁薄、活動(dòng)度大的囊袋型膜部瘤，還是封堵其左室面破口或放棄封堵較為穩(wěn)妥。（4）彎管型：造影可見膜部瘤右室面凸向右室腔的彎管狀結(jié)構(gòu)，凸出于右室腔部分狹長(zhǎng)，使得造影劑分流束呈長(zhǎng)管型，尾端向上或下彎曲，左右室面均為1個(gè)破口。這型較為少見，一般其左、右室面破口直徑較小，且大致相同，所以應(yīng)采用封堵左室面破口的方法達(dá)到完全封堵。但由于其管徑往往較細(xì)，封堵時(shí)右室面?zhèn)愠２荒芡耆归_，呈紡錘形固定在瘤體內(nèi)，封堵器大小選擇應(yīng)偏小。如術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)時(shí)未發(fā)現(xiàn)右室流出道梗阻及三