山東大型醫(yī)用設(shè)備配置(新增)申請(qǐng)表

1、百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我1 1編號(hào)： -（）-山東省大型醫(yī)用設(shè)備配置（新增）申請(qǐng)表申請(qǐng)配置設(shè)備名稱：申請(qǐng)單位名稱（簽章）： 聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申報(bào)時(shí)間：山東省衛(wèi)生廳印制二00七年七月百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我2 2醫(yī)院等級(jí)：級(jí) 等醫(yī)院性質(zhì)：非營利性，口營利性； 綜合，專科開放病床數(shù)：（張職工總?cè)藬?shù)：人，其中醫(yī)師人數(shù)：人，上年度門急診量：人次/上年度住院總床日：床日上年度出院病人數(shù)：人上年度住院手術(shù)量：臺(tái)次上年度固定資產(chǎn)總值：力兀上年度業(yè)務(wù)收入：力兀上年度 X X 光年攝片量：張上年度 CTCT 年檢查人次數(shù)：人次上年度心血管科年診療人次數(shù)：人次；服務(wù)區(qū)人口數(shù)：萬人醫(yī)院專科特長：醫(yī)

2、院現(xiàn)具有相關(guān)設(shè)備情況:使用人員持上崗證情況（復(fù)印件附后）:醫(yī)師 人；技師 人；物理師 人資金來源：醫(yī)院自籌萬元，貸款萬元，財(cái)政補(bǔ)助萬元，其他萬元擬裝備設(shè)備階梯類型：口臨床實(shí)用型，口臨床應(yīng)用型，口臨床研究型擬選擇的設(shè)備型號(hào)：，參考價(jià)格（人民幣）：萬兀，生產(chǎn)廠家：縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見（簽章）：市衛(wèi)生局意見（簽章）： 批準(zhǔn)（初審）文號(hào)：年 月日年 月日省大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用評(píng)審委員會(huì)意見：年 月日省衛(wèi)生廳意見（簽章）： 批準(zhǔn)（初審）文號(hào)：年 月日填表說明：1 1、本表必須如實(shí)詳細(xì)填寫，不得有空項(xiàng);2 2、編號(hào)由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號(hào)填寫；3 3、 醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)均應(yīng)附有關(guān)部門批件的復(fù)印件；4 4、

3、專科特長應(yīng)重點(diǎn)說明與申報(bào)設(shè)備有關(guān)的?？疲? 5 .、服務(wù)人口原則上按所在地人口填寫。6 6、設(shè)備類型應(yīng)按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報(bào)，原則上不得超出衛(wèi)生部 推薦的年度階梯配備機(jī)型范圍。市衛(wèi)生局批準(zhǔn)（初審）文件粘貼處:百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我3 3設(shè)備配置論證報(bào)告單位的基本情況：（主要內(nèi)容：醫(yī)院功能性質(zhì)、規(guī)模、技術(shù)構(gòu)成、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)效益、 醫(yī)院?？铺亻L、單位在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)中的地位、單位的具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布情況等）申請(qǐng)配置設(shè)備選型情況：（結(jié)合本單位的情況和市場調(diào)研考察，通過比較國內(nèi)外產(chǎn)品性能、技術(shù)要求、服務(wù)等提出目標(biāo)設(shè)備）申請(qǐng)理由：申請(qǐng)?jiān)O(shè)備技術(shù)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響、可解

4、決那些技術(shù)問題、醫(yī)院利用能力分析、 社會(huì)需求分析（區(qū)域內(nèi)醫(yī)院同類設(shè)備的利用情況、病人需求情況）。百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我4 4申請(qǐng)配置設(shè)備的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益預(yù)測：（可參考下列方法進(jìn)行預(yù)測，經(jīng)濟(jì)效益的預(yù)測可根據(jù)上一年度門診病房適應(yīng)檢查治療病人人次，乘以國家允許的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減去包括勞動(dòng)力和各種耗材成本，得出每年可收入資金，預(yù)測需多少年收回成本。社會(huì)效益的預(yù)測：解決多少 疑難病癥、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、醫(yī)院服務(wù)能力和質(zhì)量的提高情況）設(shè)備的配套設(shè)施。（應(yīng)包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現(xiàn)有設(shè)施需改造、新建 的情況。）使用人員的能力說明。（現(xiàn)有人員使用配置設(shè)備的能力，上崗合格證獲得情況，除使用設(shè) 備所需配備的醫(yī)師、操作技師或放射治療的物理師外，對(duì)設(shè)備的維修工程技術(shù)人員配備情況也應(yīng)說明。需待進(jìn)一步培訓(xùn)計(jì)劃等。）（7 7 ）需要說明的其他情況:申請(qǐng)配置設(shè)備的簡要技術(shù)材料百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我5 5（復(fù)印件）粘貼處:百度文庫-讓每個(gè)人平等地提升自我6 6使用人員上崗證復(fù)印件粘貼處：（每臺(tái)設(shè)備至少兩人，醫(yī)師、技師、物理師）百度