工程簽證索賠范例

1、承包人申報(bào)單工程名稱建湖縣城市防洪工程合同號(hào)施工單位江蘇光大建筑工程有限公司本編號(hào)01申報(bào)內(nèi)容：我單位承建的建湖縣城市防洪工程，現(xiàn)申報(bào)合冋外增加工作量如下：1、城南圩區(qū)黃沙港邊新農(nóng)河?xùn)|首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程：（1）新建泵站西北側(cè)填筑圍堰；（2 ）老防洪閘兩側(cè)翼墻重新填筑；（3）老防洪閘表面粉刷；（4）排澇站泵房?jī)?nèi)新增吊機(jī)梁。2、 前李莊河?xùn)|首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程：（1）排澇站泵房?jī)?nèi)新增吊機(jī)梁。3、李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程（1）新建泵站基底清淤；（2）新建排澇站西北側(cè)填筑圍堰；（3）賠償居民損失；（4）基坑內(nèi)搭設(shè)鋼結(jié)構(gòu)防護(hù)欄；（5）施工現(xiàn)場(chǎng)修筑車輛便道及遷移砂石料；（6

2、）新建排澇站內(nèi)增加吊機(jī)梁。4、新農(nóng)河?xùn)|首蘇n泵、前李莊河?xùn)|首蘇n泵、南場(chǎng)溝北首蘇n泵土方超挖。變更數(shù)量（款額或工期）：1、 城南圩區(qū)黃沙港邊新農(nóng)河?xùn)|首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程：（1）新建泵站西北側(cè)填筑圍堰 388.8m3; （2）老防洪閘兩側(cè)翼墻重新砌筑12.66m3； （3）老防洪閘表面粉刷 50.06m2;（4）排澇站泵房?jī)?nèi)新增吊機(jī)梁一道。2、前李莊河?xùn)|首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程：排澇站泵房?jī)?nèi)新增吊機(jī)梁一道。3、 李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程：（1）新建泵站基底清淤 551.6 m3； （ 2）新建排澇站西北側(cè)填筑圍堰377.65m3； （3）賠償居民損失共 19800 元；

3、（4）施工現(xiàn)場(chǎng)修筑車輛便道 1425m2及遷移砂石料 300m3； （5）新建排澇站內(nèi)增加吊機(jī)梁一道。34、 新農(nóng)河?xùn)|首蘇n泵、前李莊河?xùn)|首蘇n泵、南場(chǎng)溝北首蘇n泵土方超2536m ； 共計(jì)增補(bǔ)費(fèi)用為 71786 元.項(xiàng)目經(jīng)理：日期：現(xiàn)場(chǎng)代表意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)代表： 日期：發(fā)包人意見(jiàn)：發(fā)包人：日期：工程量計(jì)算書(shū)工程名稱：建湖縣城市防洪工程合同號(hào)：序號(hào)工程內(nèi)容計(jì)算式1 1填筑圍堤（新農(nóng)河?xùn)|首蘇 u 泵排澇站）5.81m2X 65m=388.8 m32 2翼墻砌筑（新農(nóng)河?xùn)|首蘇 U 泵排澇站）(0.37 X 1.8+0.5 X1.2) X 5mX 2 邊=12.66 m33 3表面粉刷（新農(nóng)河?xùn)|首蘇 U

4、泵排澇站）50.06 m2（計(jì)算式見(jiàn)附件）4 4新增吊機(jī)梁（新農(nóng)河?xùn)|首蘇 U 泵排澇站）鋼筋用量:196.65kg ; C25 混凝土 :0.96 m3（計(jì)算式見(jiàn)附件）5 5新增吊機(jī)梁（李莊河?xùn)|首蘇 U 泵排澇站）鋼筋用量:196.65kg ; C25 混凝土 :0.96 m3（計(jì)算式見(jiàn)附件）6 6清淤（李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇 U泵）27.58m2x 20m=551.6n17 7填筑圍堤（李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇 U泵）5.81 m2x 65m=377.65 m38 8賠償居民（李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇 U泵）19800 元9 9修筑車輛便道、遷移砂石料（李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇 H泵）便道 237.5mx

5、 6m=1425rh 遷移砂石料 300 m31010新增吊機(jī)梁鋼筋用量:196.65kg ; C25 混凝土 :0.96 m3（計(jì)算式見(jiàn)附件）1111土方超挖（新農(nóng)河?xùn)|首蘇 U 泵、前李莊河 東首蘇 H 泵、南場(chǎng)溝北首蘇 H 泵）2356用（計(jì)算式見(jiàn)附件）計(jì)算：復(fù)核：監(jiān)理工程師:工程量簽證單工程合同名稱：建湖縣城市防洪工程編號(hào)：0101位K立口程工站澇rrF邊泵莎蘇程B十加梁項(xiàng)，械道泵池W(:上蘇巒皿66水岱木咖盼仙- /亠一, 魁牛2m22差W爲(wèi)一牛般呱訶r木蝕z:z親顧5爲(wèi)KM汎外側(cè)為砂躺K體涮比加具梁twlisB,斷馳人筑2翼3根44面日月年日施工單位日月年:發(fā)包單位日月年:附件 1:

6、2附件 3 粉刷面積共計(jì) 50.06 m2(1) 公路橋兩側(cè) 欄桿側(cè)面：5.75 論 0.65mX2 面X2 個(gè)=14.95mi(2) 公路橋兩側(cè)欄桿上面:5.75mX0.25mX2 面x2 個(gè)=5.75m22(3) 4 根排架:0.25mX3.5mX4 面x4 根=14m(4) 閘門:4.4X4.4mX=19.39m2附件 4(1)C25 混凝土工作量:0.24X0.5X8=0.96 m鋼筋用量共計(jì):196.65 kg 22 8mX5 根x2.986kg/ 米=119.44 kg14 8mX2 根X1.208 kg/ 米二二 19.33kg8 (0.17X2+0.43X2)X74 根X0.3

7、95 kg/ 米=35.08 kg38 (0.17X2+0.22X2)X74 根X0.395 kg/ 米=22.80 kg工程量簽證單工程合同名稱：建湖縣城市防洪工程編號(hào)：0202位K立口程工站澇-三泵蘇程跆梁現(xiàn)廠UMl目冰項(xiàng)在站澇K三rH泵P蘇如程X5工24差洪2誤防置城機(jī)泵縣吊水湖:加與建嚇增梁喇O內(nèi)腺)0頁(yè)涎仙站你2 2仙M H計(jì)卅共沖訓(xùn)儺眩財(cái)件我俎親圖附、一廿7/|日月年日施工單位日月年:發(fā)包單位日月年:附件 1(2)鋼筋用量共計(jì):196.65 kg 22 8mX5 根X2.986kg/ 米=119.44 kg14 8mX2 根X1.208 kg/ 米二二 19.33kg8 (0.17

8、X2+0.43X2)X74 根X0.395 kg/ 米=35.08 kg(1)C25 混凝土工作量：0.24X0.5X8=0.96 m38 (0.17X2+0.22X2)X74 根X0.395 kg/ 米=22.80 kg工程量簽證單工程合同名稱：建湖縣城市防洪工程編號(hào)：0303工程部位李夏溝邊南場(chǎng)溝北首 蘇n泵排澇站工程名稱建湖縣城市防洪工程我單位承建的建湖縣城市防洪工程，李夏溝邊南場(chǎng)溝北首蘇n泵排澇站項(xiàng)目土建工程， 現(xiàn)申報(bào)合同外增加工作量如下：1、 新建泵站基底清淤 551.6m3；排澇站因施工上游施工圍堰位置有當(dāng)?shù)匕傩找蛔课菁皦災(zāi)?，機(jī)械無(wú)工作面進(jìn)行圍堰施工，根據(jù)發(fā)包人要求，將施工圍堰位

9、置向上游移20m，圍堰施工完成后因河道為原老河道，淤泥層較厚，且均為流塑性淤泥，基坑開(kāi)挖后為保證工作面，我單位將浮淤進(jìn)行清除，共計(jì)清淤長(zhǎng)度為 20m （具體斷面圖見(jiàn)附件 1）;32、 新建排澇站西北側(cè)填筑圍堰377.65m ；構(gòu)造物施工完成后， 為保證排澇站交通橋處與河道的圩堤順接，根據(jù)發(fā)包人要求，增加圩堤填筑 65m （具體斷面圖見(jiàn)附件 2）;3、 因施工范圍內(nèi)有當(dāng)?shù)鼐用袢g豬圈、四座墳?zāi)?、一個(gè)魚(yú)塘，我單位賠償居民損失共 19800 元；4、 因新建排澇站導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用癯鲂械缆分袛啵鶕?jù)水利局要求修筑臨時(shí)道路1425m2及遷移村里砂石料 300m3（見(jiàn)附件 3）;5、 新建排澇站內(nèi)增加吊機(jī)梁

10、24X50X800cm原設(shè)計(jì)吊水泵梁與水泵位置誤差2m,根據(jù)發(fā)包人要求，在水泵上方增加一道梁（具體斷面圖見(jiàn)附件 5）。（見(jiàn)附件 4）（附件共頁(yè)）發(fā)包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：日期：年月日施工 單位簽章：年 月日發(fā) 包單 位簽章：年 月日蝮誠(chéng)砌播II鮒踰B狀清淤方量：斷面面積 27.58m，20m 長(zhǎng)=551.6m3l-r圩堤填筑方量：斷面面積 5.81m2x65m 長(zhǎng)=377.65m3附件 1:附件 2:11附件 3:平面圖（賠償豬圈等位置等及修筑的便道及遷移料場(chǎng)位置圖）賠償居民費(fèi)用共計(jì) 19800 元.修筑便道：長(zhǎng) 237.5mx寬 6m=1425m附件 5:(1)C25 混凝土工作量：0.24X0.5

11、X8=0.96 m3鋼筋用量共計(jì):196.65 kg22 8mX5 根X2.986kg/ 米=119.44 kg14 8mX2 根X1.208 kg/ 米二二 19.33kg8 (0.17X2+0.43X2)X74 根X0.395 kg/ 米=35.08 kg8 (0.17X2+0.22X2)X74 根X0.395 kg/ 米=22.80 kg土方增挖附件:1、 前李莊東首：土方開(kāi)挖量為 1036m3：Jlr |9.7i1I問(wèn)L奇排莎站就I面示除因（站身段_ _,23土方開(kāi)挖量：92.10mx7m=645m_ _,23土方開(kāi)挖量：4.25mx15.2m=65mi11I：ih i I M艮2、新農(nóng)河?xùn)|首：土方開(kāi)挖量為 910m3_ _,23土方開(kāi)挖量：58.16mx3.6m=209m:rJ.lFri1 Tl1 11新相;冷i111.L.fli弭丿_ _,23