體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)批發(fā)申請(qǐng)審查表

1、附件3受理編號(hào)： 體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）申請(qǐng)審查表  擬辦企業(yè)名稱： 申請(qǐng)人：  填報(bào)日期：年月日 受理部門： 受理日期：年月日填 報(bào) 說(shuō) 明 1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。  表1：企 業(yè) 基 本

2、 情 況 企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址 法定代表人 職務(wù) 技術(shù)職稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職務(wù) 技術(shù)職稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù) 技術(shù)職稱 質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人 從事體外診斷試劑質(zhì)量管理工作年限 執(zhí)業(yè)藥師 聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理人員總數(shù)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗(yàn)師其它     設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）  配備總量

3、60;購(gòu)進(jìn)記錄用 入庫(kù)驗(yàn)收用 銷售記錄用 出庫(kù)復(fù)核用 表2：                         現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄 檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目 組長(zhǎng)：  組員：  組員： 檢查情況及結(jié)論   &#

4、160;    檢查組長(zhǎng)簽字：年 月日 表3：                          審 批 意 見公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日  發(fā)證部門審批意見審查意見  經(jīng)辦人：年月 日審核意見  負(fù)責(zé)人：年月 日審批意見審批：年月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）  質(zhì)量負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址&#