不明原因發(fā)熱防治規(guī)范

1、不明原因發(fā)熱一、定義及分類不明原因發(fā)熱（FTD）是指體溫數(shù)次超過38.3 ，發(fā)熱持續(xù)3 周以上，經(jīng)1 周住院檢查仍未確診的發(fā)熱。根據(jù)疑似病因?qū)⒉幻髟虬l(fā)熱分為: 經(jīng)典型、醫(yī)源型、免疫缺陷型及人類免疫缺陷病毒相關(guān)型，各型不明原因發(fā)熱的特點不同，要與不同疾病相鑒別，診斷程序也不相同。另外應(yīng)根據(jù)定義排除普通發(fā)熱及自限性發(fā)熱。1. 經(jīng)典型經(jīng)典型包括符合以往不明原因發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)的病例，強調(diào)既往的健康人。要求在醫(yī)院檢查至少3天， 3 次門診檢查或1 周的全面系統(tǒng)的門診檢查，仍未明確發(fā)熱原因者。最常見的病因是感染、惡性腫瘤、膠搏血管病。2. 醫(yī)源型醫(yī)源型是指住院至少24 小時，數(shù)次發(fā)熱， 人院前未證實有明確感染

2、源（盡管有可能被感染） ，至少觀察3 天而未明確發(fā)熱原因。病因包話細(xì)菌性靜脈炎、肺栓塞、梭狀芽抱桿菌小腸結(jié)腸炎、藥源性發(fā)熱。經(jīng)鼻食管插管、經(jīng)鼻氣管插管、竇炎也是可能的原因。3. 免疫缺陷型即中性粒細(xì)胞減少型是指反復(fù)發(fā)熱，中性粒細(xì)胞不超過500 個 /ml3 ，觀察3日仍未明確發(fā)熱原因者。發(fā)熱多由條件性致病菌感染引起，這類患者大多應(yīng)用廣譜抗生素治療。要考慮到真菌引起的隱性感染，如肝脾念珠菌病和曲毒病，而少見的單純疙疹病毒感染，多伴有典型皮膚癥狀。4. 人類免疫缺陷病毒相關(guān)型人類免疫缺陷病毒相關(guān)型是指門診人類免疫缺陷病毒感染病人反復(fù)發(fā)熱超過4 周或住院的人類免疫缺陷病毒感染病人反復(fù)發(fā)熱超過3 天。

3、盡管急性人類免疫缺陷病毒感染是經(jīng)典型不叫原因發(fā)熱的重要病因，人類免疫缺陷病毒一也可導(dǎo)致條件性感染。人類免疫缺陷病毒陽性患者的不明原因發(fā)熱要與感染性疾病相鑒別，如鳥一胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌肺炎、卡氏肺囊蟲性肺炎及巨細(xì)胞病毒。在病因診斷中還要充分考慮地理因素。在人類免疫缺陷病毒感染者中，非感染因素較為少見，包括淋巴瘤、卡波西肉瘤及藥源性發(fā)熱。二、鑒別診斷不明原因發(fā)熱的診斷關(guān)鍵在找出病因，臨床上主要應(yīng)鑒別四類疾病，即感染性疾病、 惡性腫瘤、自身免疫性疾病及其他可引起發(fā)熱的疾病。盡管有這些影響因素存在，感染仍是不明原因發(fā)熱研究性報告中最為普遍的病因。1. 感染性疾病與不明原因發(fā)熱相關(guān)的感染性疾病中，結(jié)核（尤

4、其是肺外結(jié)核） 、腹腔膿腫及盆腔膿腫最為常見。腹內(nèi)膿腫見于穿孔后的空腔臟器（如闌尾炎） 、憩室炎、惡性腫瘤及創(chuàng)傷，也見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、竇炎、骨髓炎及口腔膿腫。發(fā)熱的病程越長，感染性疾病的可能性越小。長期的不明原因發(fā)熱常常要與惡性腫瘤及人為性發(fā)熱相鑒別。2. 惡性腫瘤由于高齡人口 的增長及老年病診治水平的提高，臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)老年人患有惡性腫瘤。惡性腫瘤有時難以診斷，如慢性白血病、淋巴瘤、腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌，它們均可引起不明原因發(fā)熱。3. 自身免疫性疾病與不明原因發(fā)熱相關(guān)的常見炎癥有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕熱，利用血清學(xué)的新技術(shù)可迅速確診。而成人5tiil病及穎動脈炎，由于實驗室檢查難以確診，

5、已成為不明原因發(fā)熱的主要病因。超過 ss 歲老年不明原因發(fā)熱患者?；级嘞到y(tǒng)炎癥，如瀕動脈炎或風(fēng)濕性、多發(fā)性肌病?；加蓄亜用}炎的老年患者，如伴有血沉的升高，應(yīng)做穎動脈活檢。4. 其他多種因素許多看似不相關(guān)的病理改變亦可誘發(fā)不明原因發(fā)熱，藥源性發(fā)熱是最常見的原因之一。藥源性發(fā)熱是由于對某些特定藥物的超敏反應(yīng)所引起，這樣的藥物有利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、抗心律失常藥、抗癲痛藥、鎮(zhèn)靜藥、某些抗生素、抗組胺藥、巴比妥類、頭抱菌素、水楊酸類及磺胺類等，常見的有卡托普利、甲氰咪孤、紅霉素、肝素、度冷丁、硝苯地平、青霉素、異煙麟、氫氯唾嗦等。肝硬化及肝炎（酒精性、肉芽腫性及類狼瘡性）的并發(fā)癥也可能引起不明原因發(fā)熱。深靜

6、脈血栓雖然少見，但也可引起不明原因發(fā)熱，血管多普勒超聲檢查可確診。人為性發(fā)熱可見于有醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗的患者，發(fā)熱要超過6 個月。不明原因發(fā)熱患者不能確診者并不少見，約占20%,雖然全面檢查也不能查明病因，這些患者往往預(yù)后良好。三、診斷程序不明原因發(fā)熱患者的初步診斷方法包括詢問完整的病史、體格檢查及必要的實驗室檢查。隨著病情的發(fā)展，要反復(fù)詢問病史; 進行多次體格檢查。第一步就是明確發(fā)熱病史和發(fā)熱類型。經(jīng)典的發(fā)熱類型包括間歇熱、回歸熱和不規(guī)則熱，發(fā)熱類型對診斷很有幫助，但沒有診斷意義。在詢間不明原因發(fā)熱病史時，尤其要注意近期的旅行史、接觸的寵物或其他動物、工作環(huán)境和近期與有相似癥狀者的接觸史。對從結(jié)

7、核、瘧疾的高發(fā)地區(qū)來的患者，要高度注意這些疾病，與寵物、動物接觸的患者尤其要注意人畜共患疾病。特別要注意遺傳原因引起發(fā)熱的患者的家族史，如家族性地中海熱。要注意詢問有些疾病的既往史，包括淋巴瘤、風(fēng)濕熱和消化道異賞（如腸道炎癥）。最后，還要注意用藥者有無藥源性發(fā)熱。b）體格檢查常常難以發(fā)現(xiàn)診斷線索，這時需要反復(fù)檢查。尤其要注意皮膚、粘膜、淋巴系統(tǒng)，在腹部觸診中，要留心有無腫物或器官腫大。從完整病史和體格檢查的結(jié)果出發(fā)，適當(dāng)選擇影像學(xué)檢查（比如，有心臟雜音而血培養(yǎng)陰性， 就可選擇經(jīng)胸壁超聲心動圖或經(jīng)食管超聲心動圖） ，而不必拘泥于課本的講解。 根據(jù)全面又有重點的初步檢查， 確定經(jīng)濟、 個體化的進一

8、步檢查方案。同時注意有特殊意義的體征，如傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等特殊而棄，玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等特殊意義的皮疹、粘膜疹等。初步診斷程序有助于鑒別診斷和進一步的檢查，進一步的檢查常是創(chuàng)傷性的或者價格昂貴。初步診斷程序包括血常規(guī)、肝動、血沉、尿常規(guī)、細(xì)胞培養(yǎng)等，從中尋找線索對不明原因發(fā)熱進存病因分類。 根據(jù)初步診斷程序發(fā)現(xiàn)的疑點， 選擇進一步檢查項目， 切忌盲目進行昂貴的創(chuàng)傷性檢查。特別要注意血常規(guī)檢查在不明原因發(fā)熱診斷中的意義。發(fā)熱與血白細(xì)胞上升的常見于細(xì)菌感染（大葉性肺炎，菌痢，細(xì)菌性腦膜炎，猩紅熱，心包炎） ，和一些特殊的病毒感染如乙型腦炎，腎

9、綜合征出血熱。發(fā)熱與白細(xì)胞正常或下降的常見于病毒感染（病毒性肝炎，麻疹，水痘，風(fēng)疹等）和特殊的細(xì)菌感染如傷寒，副傷寒，結(jié)核，螺旋體，波狀熱，支原體，還有某些原蟲感染如黑熱病，瘧疾等。 發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞左移，同時伴有白細(xì)胞總數(shù)減少，并有中性細(xì)胞增多的左移，見于傷寒，副傷寒，波狀熱，流感; 同時伴有白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移）可見化膿性細(xì)菌感染，白喉，鉤端螺旋體病，乙型腦炎等。發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)明顯增多見于寄生蟲病: 急性血吸蟲病，絲蟲病，人旋毛線蟲病，肺吸蟲病，內(nèi)臟蠕蟲蝴移行癥等 ; 發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多見于猩紅熱，何杰金氏病，結(jié)節(jié)性多動脈炎，藥

10、熱等 ; 發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞減少見于傷寒; 發(fā)熱伴輕度單核細(xì)胞增多，心內(nèi)膜炎，黑熱病，瘧疾，天花等，伴有顯著單核細(xì)胞增多，見于單核細(xì)胞型白血病。發(fā)熱伴有絕對性淋巴細(xì)胞增多見于傳染性單核細(xì)胞增多癥，傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，白血病， 淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。伴有扣對淋巴細(xì)胞增多見于某些病毒感染。急性淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎 . 急性病毒性肝炎，傷寒，副傷寒，波狀熱，惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病，粒細(xì)胞缺乏癥，再生障礙性貧血。結(jié)核菌素皮膚試驗也是一種經(jīng)濟的篩選方法，非已知陽性反應(yīng)患者均應(yīng)做該項檢查，試驗結(jié)果并不能證明活動性結(jié)核病的存在。為篩查感染， 膠原血管病和惡性腫瘤應(yīng)做胸部影像學(xué)檢查。如果這些初步檢查不能明確發(fā)熱

11、的原因，就要選用特殊的檢查，比如血清學(xué)檢查、超聲、CT、核磁共振成像及核醫(yī)學(xué)檢查?；诔醪綑z查結(jié)果，宜首選腹部超聲、盆腔超聲或CT 檢查，以排除諸如腹內(nèi)膿腫和惡性腫瘤等常見的不明原因發(fā)熱的病因。超聲引導(dǎo)下的活組織檢杳可顯著減少創(chuàng)傷性手術(shù)探查的應(yīng)用。在經(jīng)過其他檢查仍未能確診時，可以使用核磁共振成像。對經(jīng) CT 未檢出的炎癥和腫瘤病變，應(yīng)使用核素掃描。內(nèi)鏡檢查可以診斷炎性腸病和肉狀瘤病。正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（PET）是評價不明原因發(fā)熱患者的最新技術(shù)，該技術(shù)在排除由炎癥引起的發(fā)熱中，其陰性預(yù)測價值似乎很高。由于受到使用的限制，目前評價其能否成為不明原因發(fā)熱患者的有力診斷工具還為時尚早。腰穿、骨穿、肝

12、活檢、淋巴結(jié)活檢這樣的有創(chuàng)性檢查，只有在臨床癥狀高度提示或者其他檢查方法都無效時才可使用。在以上檢查都不能確診或者病情變復(fù)雜時，應(yīng)考慮感染性疾病、風(fēng)濕和腫瘤。四、治療（一）治療原則 :1、密切觀察癥狀、體征變化; 力求針對病因。2、禁止濫用解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素或抗菌藥;3、高熱 : 一般采用物理降溫方法，特殊情況須結(jié)合藥物降溫，如：高熱中暑、高熱澹妄、嬰幼兒高熱、手術(shù)后高熱等4、病原學(xué)（病因）治療+對癥治療。（二）幾點注意的問題1、一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素，因為激素的濫用一方面會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)延誤診斷，另外長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥

13、延誤必要的治療。2、疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時，可在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗性抗菌治療。 選用抗菌藥物作診斷治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌。 注意不能濫用抗生素，濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費，另外抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降; 長期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見。3、退熱劑的使用高熱可導(dǎo)致的不良的病理反應(yīng)和損害，但退熱劑會改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷，故物理降溫也可作為緊急降溫措施，必須使用退熱劑降溫應(yīng)審慎，防止體溫驟然下降伴大量出汗時，可導(dǎo)致虛脫或休克。高熱伴抽搐、呼吸障礙可作為緊急降溫指征但應(yīng)在留取標(biāo)本后進行; 另外中暑高熱、手術(shù)后高熱、嬰幼兒高熱和物理降溫失敗