執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師備案申請表樣表

1、執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師備案申請表（樣表）姓名李四性別女照片 （小2寸）出生年月1988年10月身份證號44200019881023xxxx健康狀況良好戶籍所在地中山聯(lián)系電話88223333家庭住址中山市南朗鎮(zhèn)崖口村五巷6號執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師 資格證書號A012013440000專業(yè)技術(shù) 職稱執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師學(xué)歷本科畢業(yè)院校 及主修專業(yè)中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)范圍動物診療受聘單位 許可證書編號201422號受聘單位中山市貓狗 寵物診所單位地址中山市東區(qū)中山三路56號2013年7月-2014年11月中山市小動物診所 擔(dān)任診療技術(shù)人員2014年12月至今申 請 人 從 業(yè) 簡 歷中山市貓狗寵物診所擔(dān)任診療技術(shù)負(fù)責(zé)

2、人1、本表所填寫的信息必須真實(shí)、有效，任何以虛假名義登記 備案的執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師，立即取消其登記備案資格，并在一年內(nèi)不 得申請登記備案；2、經(jīng)登記備案的執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí) 業(yè)活動，且必須在登記備案地點(diǎn)和登記備案執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活 動（經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師，不得從 事其他動物疫病診療；動物飼養(yǎng)場或養(yǎng)殖小區(qū)聘用的取得執(zhí)業(yè)助理 獸醫(yī)師資格證書的獸醫(yī)人員，不得對外開展獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動）；本人承諾3、執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師指導(dǎo)下開展獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活 動，但不得開具處方、填寫診斷書、出具有關(guān)證明文件；4、執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范， 使用符

3、合國家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械；法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,5、執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守法律、 遵守職業(yè)道德。本人已清楚并承諾遵守以上要求。申請人簽名:李四（手寫簽名）申請日期：2015 年3 月20 日備案機(jī)關(guān) 審查意見年 月 日（公章）助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號注：“執(zhí)業(yè)范圍”填寫“動物診療”或“水生動物診療”或“飼養(yǎng)場（小區(qū)獸醫(yī)）”。提交該申請表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料：1、身份證明原件和復(fù)印件；2、執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師 資格證書和復(fù)印件；3、相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明； 5、申請人近期免冠小二寸證件照兩張。姓名性別照片 （小2寸）出生年月身份證號健康狀況戶籍所在地聯(lián)系電話家庭住址執(zhí)

4、業(yè)獸醫(yī)師 資格證書編號專業(yè)技術(shù) 職稱學(xué)歷畢業(yè)院校 及主修專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍受聘單位 許可證書編號受聘單位單位地址申 請 人 從 業(yè) 簡 歷i=r醫(yī)師注冊申請表執(zhí)業(yè)本人承諾1、本表所填寫的信息必須真實(shí)、有效，任何以虛假名義登記注 冊的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，立即取消其注冊資格，并在一年內(nèi)不得申請注冊 資格；2、經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動， 且必須在注冊地點(diǎn)和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動（經(jīng)注冊專門從 事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物疫病診療； 動物飼養(yǎng)場或養(yǎng)殖小區(qū)聘用的取得執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書的獸醫(yī)人 員，不得對外開展獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動）；3、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符 合國家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械；4、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職 業(yè)道德；5、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平；每年定 期向注冊機(jī)關(guān)匯報(bào)。本人已清楚并承諾遵守以上要求。申請人簽名： 申請日期：注冊機(jī)關(guān) 審查意見年 月 日（公章）獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號注：“執(zhí)業(yè)范圍”填寫“動物診療”或“水生動物診療”或“飼養(yǎng)場（小區(qū)獸醫(yī)）”提交該申請表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料：1、身份證原