中國醫(yī)師協(xié)會心血管疾病介入診療培訓(xùn)第4月習(xí)題及答案(半年期)-精選

1、1）冠脈介入治療的適應(yīng)癥是什么？1. 無癥狀心肌缺血或加拿大心臟學(xué)會l-ll 級心絞痛：左主干病變應(yīng)行血運重建但不適宜冠脈大橋；P Cl可能適用于非前降支近段病變，病變血管負責(zé)中等面積存活心肌血供。預(yù)計成 非介入檢查沒有缺血證 且合并糖尿病及左室功2. CCS lll 級心絞痛：正在接受藥物治療，血管上存在一處或多處適宜介入病變， 功率高。 或合并靜脈橋血管病變或多處狹窄不適宜再次行外口手術(shù)， 據(jù)或正在接受藥物治療的兩到三支病變其前降支近段存在明顯狹窄， 能不全；PC,應(yīng)盡早3. 不穩(wěn)定心絞痛及NSTEM患者：如果患者無嚴(yán)重伴發(fā)疾病且冠脈病變適宜行PCI治療4.STEM患 者。知情同意， 術(shù)前

2、用藥，2）冠脈介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括哪些？ 評估適應(yīng)證和禁忌證， 基本病情評價： 病史、 體格檢查、 輔助檢查， 器械和人員準(zhǔn)備。3）請描述現(xiàn)代冠脈介入治療病例操作的完整步驟？（一）PCI適應(yīng)癥（二）早期策略1. 直接PCI2.轉(zhuǎn)運PCI3.補救性PCI（二）患者的風(fēng)險評估1. 患者基本情況及基礎(chǔ)疾病因素（1）年齡（ 2）性別（ 3）心臟功能（能（ 6）合并疾病 2. 冠脈病變解剖因素（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）PCI策略以及手術(shù)支持1. 藥物支持（ 1 ）硝酸甘油4）糖尿?。?5）腎功2. 器械支持（ 1）臨時起搏（ 2）（五）術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪（2）肝素（3） GP llb/llla受體拮抗

3、劑lABP（ 3）血栓抽吸和遠端保護裝置（4）左心室輔助裝置（ 2）抗凝治療 3）糖尿病治療 受體阻滯劑 2. 術(shù)后監(jiān)測（ 1 ）癥狀（ 2）生命體征 心電圖 3. 術(shù)后隨訪。二、PCI操作過程（一）手術(shù)入路的選擇1. 術(shù)后用藥 （ 1）抗血小板藥物治療1）抗高血壓治療；2）調(diào)脂治療（ 3）術(shù)后水化 （ 4）4）ACEI5 ARB6）醛固酮拮抗劑（ 3）心肌損傷標(biāo)志物。其他二級預(yù)防用藥；7）beta4）血肌酐（ 5）1. 經(jīng)股動脈途徑導(dǎo)引導(dǎo)管置入 導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備和置入（ 球囊擴張 支架置入和后擴張 撤出介入器械并處理穿刺技術(shù)四）五）六）2. 經(jīng)橈動脈途徑 3. 肱動脈途徑1）導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備（2

4、）導(dǎo)引導(dǎo)絲的送入三PCI效果評價一）造影成功標(biāo)準(zhǔn)（二）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)PCI達到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)且在住院期間無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥（如死亡、Ml、急診 CABG；精品（三）臨床成功 近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解； 遠期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6 個月以上。4）抗血小板藥物和低分子肝素抗栓治療的重要意義？ 急性冠狀動脈綜合征的現(xiàn)代抗凝治療原理是基于如下的認識， 裂是啟動一系列事件并導(dǎo)致血栓形成的原因 粘附到內(nèi)皮下基質(zhì)上，并釋放 是血小板聚集反應(yīng)就會發(fā)生發(fā)展。 抗栓治療是整個直接 格雷和糖蛋白（普通肝素、 低分子肝素和比伐盧定）

5、能夠阻斷凝血酶參與的血栓進展過程， 栓治療能夠降低冠心病患者的死亡率和致殘率，改善患者的預(yù)后。即病變血管表面易碎斑塊的破 .當(dāng)易碎斑塊內(nèi)容物暴露于血流中時，血小板就ADP和血栓素 A2促使導(dǎo)致凝血酶生成的反應(yīng)放大。其結(jié)果 此外，凝血的級聯(lián)反應(yīng)就被激活進而導(dǎo)致纖維蛋白鏈形成。PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、氯吡IIb/IIIa 受體拮抗劑）能夠阻斷血小板聚集觸發(fā)的凝血過程啟動，而抗凝治療 低分子肝素和比伐盧定） 能夠阻斷凝血酶參與的血栓進展過程，合理的應(yīng)用抗5）如何合理地確定冠脈介入治療的方案？在完成了 CAG以及其他對冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈解剖或

6、功能的侵 入性檢查后， 決定介入治療的策略。的風(fēng)險 （如對比劑腎病、 后選擇合理的技術(shù)手段，將獲得的冠脈病變特征結(jié)合患者的臨床癥狀、同時還要考慮手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，雙重抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險等）完成介入治療。 在此過程中，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、客觀證據(jù)以及合并的疾病等情況包括手術(shù)并發(fā)癥以及合并用藥所帶來，綜合評價風(fēng)險 /獲益比。最相關(guān)指南與術(shù)者經(jīng)驗、患者的意愿進行有機的結(jié)合，以期獲得最佳的治療效果。6）如何評價穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛介入治療策略的不同？ 對于穩(wěn)定型心絞痛， PCI 的價值主要在于緩解癥狀。因此對于這一部分患者，問題的關(guān)鍵 主要是兩點:第一，對于改善生活癥狀這一適應(yīng)癥，優(yōu)化藥物

7、治療是前提；第二，對于降低 心血管事件這一適應(yīng)癥，準(zhǔn)確合理的危險分層是關(guān)鍵。NSTE-AC的 PCI指征以及手術(shù)時機更為復(fù)雜。其治療策略取決于危險分層。根據(jù)目前的證據(jù)，高?；颊邇A向于選擇早期介入治療，而低危患者優(yōu)先考慮早期保守治療。7）急性心肌梗死介入治療的選擇策略？何為直接 轉(zhuǎn)運 PCI 和聯(lián)合 PCI？STEM早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（ 低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。直接PCI:對于發(fā)病 12小時以內(nèi)的 STEM患者直接采用PCI、易化 PCI、IRA，以盡可能地挽救瀕死心肌，降轉(zhuǎn)運PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接 溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但

8、發(fā)病已經(jīng) 學(xué)不穩(wěn)定的患者。易化 PCI 是指先藥物治療后按計劃即刻施行P CI的方法開通 IRA稱為直接 PC。PCI的條件，而患者有 3h,尤其是有較大面積梗死和（或）血流動力PCI 前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、+GP IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計劃即刻施行 療和 PCI 更有機結(jié)合。補救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對PC。指對發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI的患者，于半量溶栓、GP IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓P CI,目的是縮短開通 IRA的時間，使藥物治IRA所行的PC。8）糖尿病患者介入治療策略的確定應(yīng)該考慮哪些因素？血管病變多呈彌漫性、 小血管

9、病變、 長 且血管的脆性增高。 糖尿病 死亡率和再狹窄發(fā)生糖尿病合并冠心病患者的多支血管病變 者多較， 病變的 生發(fā)率較高。 胰島素 依賴型 糖尿病患者合并微血管病變， 也是再狹窄的最主要危險因素。 糖尿病患者行血運重建術(shù)的效果較差，率較。適癥：DES置入是糖尿病患者P CI的最佳選。 DES顯降低再狹窄的%生率。2.臨床效果期不良心血管DM 無如果血直徑 3.5mm且病處明的血栓征象，宜選用裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少 術(shù)后治費療用。 2. 糖尿病小血管病變的患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，高危及中危的 DM患者合并 NSTEMI/UAP早期 PCI的益與非 DM相似。DM合并 STEM

10、I 的患者獲益于早期再灌注治療， 益獲與非 DM 相似。需考慮以下兩方面： 1. 治療策略的制定： 多支、多處復(fù)病雜變是否需要完全血管重建？介入與搭橋 哪種重建策略更佳？ 的評估： 采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是會增高？遠 事件是否增加？ 注意事頊DM AMI患者，急診Cl手的成功率和住院期間無心事件生存率與非 顯著差異。 根據(jù)患者的病變血管以及其直徑、 病變部位和是否殘留血栓而選擇。DES可以曙降低此 類患者的再狹窄綠因此，小于3.0mm的血管病變應(yīng)DES糖尿病左主干病變、分叉病變彌漫病變 LAD病的患者行 PCI也應(yīng)DES 3.糖尿病合并多只冠脈病變和 左主干分叉病變勺患

11、者，手CABG 4.他汀藥治能改善糖尿病患者的動脈血管情況， 提高糖尿病患者無心臟事件生存率， 建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物 作為圍術(shù)期和二級預(yù)防基礎(chǔ)用藥9）簡述引導(dǎo)管導(dǎo)的選？則擇原引管導(dǎo)的選擇要求造影顯示同軸性好、 支持力好及冠脈內(nèi)壓力好， 基本 脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。10）評價引導(dǎo)導(dǎo)管的主要參數(shù)有哪些？如何獲得良好的支撐力？主要參數(shù)有：支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性） 導(dǎo)管本身具有的支持力（被支動持力）而言，導(dǎo)引管導(dǎo)直徑越大其支持力越強，一般做 或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用 的血管形狀， 可以深插 6

12、F 導(dǎo)引導(dǎo)管進入冠脈獲取更大的支持力 引管導(dǎo)獲取的主動支持力可能會明顯大于導(dǎo)管本身所提供的被動支持力。7Fd的導(dǎo)導(dǎo)。根據(jù)不同 （主動支 持） ，這過深通時 插 深插時， 一定要 注意血管走形、直徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀和直徑，較直的導(dǎo)引管導(dǎo)（如短頭、改良形狀） 引管便于深插和減小對冠脈的傷常擇6F或7F導(dǎo)管。和較引導(dǎo)細的11）導(dǎo)引導(dǎo)管 操作的技巧是什么？冠脈開口方向不同時 ， 理地選擇引導(dǎo)管導(dǎo)？管引導(dǎo)的選擇要求造影示顯同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選則應(yīng)原擇依據(jù)冠脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位如何合1.前降支 在大多數(shù)病例選擇JL4.0導(dǎo)管。如左主干開口較高或主動脈

13、根部較、， JL3.5導(dǎo)導(dǎo)。如果左主干較短，短喲導(dǎo)導(dǎo)可以提供較？同軸擇?？梢栽谥┲?位或后前位得到證于LAD扭曲、他或塞病等使操作導(dǎo)I管困的病例，應(yīng)選擇mplatz Voda XB或EBU等支持強勺引管，AmplatZ引管的第二彎曲可抵在主脈竇而Voda XB EBU引導(dǎo)的第二彎可抵在主動脈對壁上提供較的支持。可用CTO2. 左回旋支 回旋支血管成形術(shù)有時會因其內(nèi)在的彎曲造成導(dǎo)絲以及球囊通困過難。入左主干，車柔地時針轉(zhuǎn)4導(dǎo)管可以得定的同輸插入。當(dāng)主動脈根部張一旦進JL5是可行的。對于成銳角或開口位置較靠下的回旋CTO或遠端靶血管存在病變時，Amp lat導(dǎo)管也如果Amplat導(dǎo)管插入過深，應(yīng)將

14、其部分撤出以免或JL4導(dǎo)引導(dǎo)管頭部指向前方時，選擇支，可考慮使用 AL導(dǎo)管。當(dāng)近端血管扭曲、 能夠為球囊通過病變提供附加的支持力。Amp latz導(dǎo)管從冠脈中撤出，以類似Judk in導(dǎo)管的方式簡單地撤Amp lat導(dǎo)管，不能直接上提導(dǎo)管，首先損傷血管。必須小心地將 出將會導(dǎo)致導(dǎo)管頭進一步指向血管。因此為了撤出 要旋轉(zhuǎn)深坐導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭離開開口后上提導(dǎo)管，以免損傷冠脈開口。3. 右冠狀動脈 右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達到，而且右冠開口病變多見，如對于水平方向的 RCAJR4勺管尖與 因此需要附加支持力， 應(yīng)導(dǎo)管操作不當(dāng)可直接造成開口的撕裂，因此選擇指引導(dǎo)管應(yīng)更加謹慎。以及大部分近端病

15、變，JR4導(dǎo)引導(dǎo)管就能滿足要求。當(dāng)開口朝上呈牧羊鉤狀，右冠不能同軸， 導(dǎo)絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端， 考慮應(yīng)用 Amp latz Le導(dǎo)管或Hockey-stickJR4或 Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)AL導(dǎo)引導(dǎo)管。如果常不可盲目、 重復(fù)操作， 應(yīng)進行升主動脈造影或復(fù)習(xí)左冠造影目前對于左冠起源于左冠狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸形尚4. 冠脈起源異常 左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用 管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用 規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能發(fā)現(xiàn)右冠開口， 影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。無適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管可選擇，尤其是對于合并升主動脈擴張的病例，難度將更大。推送力和

16、柔軟度。 中心心鋼絲越細長，12）導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些？評價不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參 數(shù)是什么？ 結(jié)構(gòu)分為三部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段以及近端推送桿段。 中心鋼絲貫穿的粗細和變細階段的長短、方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、鋼絲越粗，末端錐形變細越短，導(dǎo)絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中 導(dǎo)絲支持力、推送力差，但越柔軟。各部分獨特的設(shè)計和用料決定了它的調(diào)節(jié)力、通過力、 頭端的柔軟性以及對后續(xù)器械的推送力、支持力。導(dǎo)絲遠端隨之扭動（ 2）導(dǎo)絲的柔軟（ 3）導(dǎo)絲的推送力即導(dǎo)絲通過中心鋼絲越粗、變細段越平緩、成導(dǎo)引導(dǎo)絲性能（ 1）導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)能力 即扭控性，指操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近端， 的能力，其反映

17、導(dǎo)絲尖端的操控性，主要取決于導(dǎo)絲尖端和中心鋼絲結(jié)構(gòu)。性 主要取決于導(dǎo)絲的直徑、 尖端結(jié)構(gòu)以及連接段變細長短； 病變的能力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間細段方式，應(yīng)耐錐形，其推送性越強。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲操作較安全，因?qū)Ыz頭運動容易受阻，不易穿 孔，因此在操作導(dǎo)絲時切忌快速用力推送導(dǎo)絲，尤其在做完全閉塞或高度狹窄病變時，4）導(dǎo)絲的支持力心 輕柔轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲尖端，尋找真腔。（ 4）導(dǎo)絲的支持力 導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。13）簡述冠脈球囊的主要類型？評價球囊的主要參數(shù)指標(biāo)為何？3. 經(jīng)導(dǎo)絲球囊按結(jié)構(gòu)分為四種類型： 1. 固定導(dǎo)絲球囊； 2. 單軌球囊或快速交換球囊；（ OTW）；4.

18、 灌注球囊。 按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊。不同用途的球囊導(dǎo)管其評價指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴張球囊和后擴張球囊的順應(yīng)性要求不同。 預(yù)擴張球囊的性能評價指標(biāo)是： 球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達和通過目標(biāo)病變；可控性好，能夠精確擴張和測量病變（長度和直徑）；重裹性良好，對于較長的通過性； 球囊外病變一次擴張不夠長，重復(fù)擴張時外徑恢復(fù)良好； 有良好的耐穿刺能力； 預(yù)擴張球囊的性能評估主要包括以下幾個方面： 推送性； 跟蹤性； 徑； 球囊材料。14) “對吻”技術(shù)對球囊的要求如何？外徑較小、通過能力強；對吻擴張使用非順應(yīng)性球囊以實現(xiàn)支架整形。15) 請按照不同

19、的分類方法， 簡述冠脈支架的種類？評價冠脈支 架的主要參數(shù)是什么？1)自膨脹支架1)纏繞支架6)特殊用途的支架；( 2)球囊擴張支架；2)環(huán)狀支架( 3)管狀支架( 4)網(wǎng)狀支1. 根據(jù)支架的置入的方式分類(2. 根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計分類(3. 根據(jù)X線下的可視性分類4. 根據(jù)支架的材料分類 合金 ( 4)鎳鈦合金支架1)高可視性( 2)1)醫(yī)用不銹鋼支架( 5)鉑銥合金支架(架 ( 5)多重設(shè)計的支架中可視性( 3)低可視性；2)鉭金屬支架( 3)帶有鉑金屬核心的鈷6)新型鈷合金支架( 7)金屬被膜支架5. 根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類( 架。主要參數(shù)： 性能。1)金屬裸支架( 2)

20、涂層支架和藥物洗脫支彈性回縮率，1. 生物相容性， 2. 柔軟性，7. 金屬表面積， 8. 徑向支撐力，12. 預(yù)裝支架命名壓，3. 跟蹤性，9. 縮短率，13. 概率破裂壓和平均破裂壓。4. 跨越性， 5. 可視性，10. 球囊通過已釋放支架的可能性，6. 可靠的伸展11.16) 何為藥物洗脫支架？其主要適應(yīng)癥是什么？DES支架為載體，靶向性攜帶藥物到達血管損傷部位，并在一定時間內(nèi)持續(xù)作用與支架置入部位， 抑制血管壁的炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜的過度增生， 降低介入治療后再狹窄的發(fā)生率。 支架式局部藥物釋放的理想平臺，它與涂層基質(zhì)以及生物活性藥物構(gòu)成了DES的三個基本部分。ACS （含(1) DES的臨床適應(yīng)癥有缺血證據(jù)的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險的患者。研究顯示對AMI)患者使用 DES也是安全有效的。( 2)推薦的病變 / 血管適應(yīng)癥自身冠狀動脈病變、CTO小血管(靶血管直徑v3mm、彌漫性病變(尤其是病變長度 15mm)。(3)病變/血管的相對適應(yīng)癥分叉/血管開口出病變、CTO多支病變、無保護的左主干、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管